تحضير الأقنية الجذرية -1 - ترجمة للدكتور فؤاد دمشقي مهداة لأطباء الأسنان


عام . مقالات


هذه الترجمة من كتاب (pathways of the pulp)

                                 تحضير  الأقنية الجذرية

مقدمة :

تختلف تقنيات تهيئة وتحضير الأقنية اللبية تبعاً للمشاهدات السريرية ونتائج الأبحاث والمبادئ التقليدية المتفق عليها .

فعلى سبيل المثال  هناك اتفاق عام على الغسل والارواء لكن يبقى النقاش حول نوع مادة الغسيل المناسبة وقوة الغسل .

وهناك اتفاق عام على وجوب التهيئة والتحضير للأقنية لكن يبقى الاختلاف في مدى

التوسيع .

وهناك آراء مختلفة حول نقطة النهاية في نظام التهيئة والتحضير القنيوي الجذري

ولا يوجد إجماع حول الأهمية السريرية للعوامل الكيميائية أثناء التنظيف .

هذه الأمثلة توضح حقيقة بسيطة  أن الإجراء المفضل لكل الشروط والحالات غير موجود بعد.ويجب على الممارسين الناجحين معرفة وإتقان ثلاث تقنيات للتهيئة والتحضير القنيوي   لكي يقدموا عناية مثلى لمرضاهم وفي كل الحالات  والشروط السريرية .

في هذا الفصل نناقش المبادىء والتطبيقات لثلاث تقنيات تحضير وتهيئة حديثة وكل تقنية

تعكس تطبيقات المؤلفين للأسس العلمية ومعلومات الأبحاث في الممارسة السريرية للمداواة اللبية .والمعلومات قدمت رؤية واسعة الانتشار لمبادئ المداواة اللبية والدمج السريري للأسس المعرفية الحالية وقد كتبت المعلومات من خلال التجربة السريرية المترافقة مع الفهم والتنفيذ.

أسس المداواة اللبية:

أظهرت البراهين السريرية أنه يمكن تنظيف وتحضير الأقنية اللبية في الأبعاد الثلاثة كما ويمكن حشيها بإحكام في تلك الأبعاد بدرجة عالية من التنبؤ تصل إلى نسبة نجاح 100%

وهناك ثلاث عناصر تحدد إمكانية النجاح في المداواة اللبية :

الأولى : المعلومات.

الثانية : المهارة.

الثالثة : الرغبة.

واعتبرت هذه العناصر الثلاث الحاسمة في عام 1990 غير متكاملة . فالمرض يمكن تشخيصه وتحديده والمعالجة يمكن تطويرها كما يمكن تطوير المهارة والتدريب لكن العامل الحاسم هو الرغبة .فعندما نريد أن تنجح المداواة اللبية فسوف يكون النجاح هنا هو قرار وإرادة.

الشكل التشريحي للأقنية والعلاج اللبي

لا يوجد إجماع عام حول ما تقدمه المعالجة اللبية وما يمكن التنبؤ به . فكل منفذ خارج

من القناة له أهمية كبيرة لأنه يحمل إمكانية إحداث آفة ذروية ذات منشأ لبي والتي من

الممكن أن تتواجد على طول سطح الجذر في أي مكان منه بما فيها مفترق الجذور ومركز الجيوب تحت العظمية .

على هذا المفهوم بدأ المعالجون اللبيون يفكرون في طرق عديدة للمداواة اللبية .

فالأساس المنطقي للمعالجة اللبية يعتمد على مبادئ بيولوجية بسيطة .

بسبب كون اللب محاط بالعاج وهو غير قادر على الاستفادة من ردة الفعل الطبيعية تجاه الالتهاب وهذا تابع لكون :

أولا :نظام الدورة الدموية الميكروي الشعري ينقص نظام الدوران الإضافي الهام .

ثانيا : امتلاك نسج اللب لكمية كبيرة نسبيا من النسج مع نسبة قليلة نسبيا من الأوعية

       الدموية .

ثالثا : اللب يقع ضمن جدران صلبة غير مرنة .

وبسبب النخر وإجراءات الحشي أو الرض تنحل الأوعية الدموية للب وتتعفن ،وتتسرب بعدها المواد المتموتة المتعفنة لخارج القناة عبر فوهاتها إلى الرباط مولدة آفة لبية المنشأ(شكل-1).

وإذا ما حشيت الأقنية الجذرية بشكل تام في الأبعاد الثلاثة فإنه يمكننا توقع إنهاء المشكلة.

فإذا ما حشيت الأقنية اللبية بالأبعاد الثلاثة وكانت الحالة حول السنية سليمة أو من الممكن جعلها كذلك فإن حياة السن وبقاؤه لفترة طويلة سوف لن يعتمد على اللب بل على نظام الإتصال السني العظمي السليم .

 لذلك فإن العلاج يجب أن يعتمد على التنظيف والتحضير الفعال وحشي الأقنية الجذرية بحشوة قناة كاملة مقبولة بيولوجيا ودائمة .

نظام الأقنية الجذرية :

إن نظام الأقنية الجذرية هو مخطط طريقنا للنجاح (شكل -11). والذي كنا نصفه في الماضي عمودياً فقط وكثير من الطلاب تعلموا أن الاهتمام الأول للتحضير القنيوي كان تحديد الطول ونحن نعتبر الآن أن القضية الأساسية هي الأبعاد الثلاث .

ويجب التذكر أن الأقنية اللبية ليست أسطوانية كما يظن عادة بل هي شريطية مسطحة ومتموجة    .

فمن الممكن أن تكون أعرض بستة مرات في الإتجاه اللساني الدهليزي منه في الإتجاه الوحشي الأنسي .ويجب توقع أن الشاذ والغير عادي هو الطبيعي ( شكل -15).

التنظيف والتحضير القنيوي : المهارة الأساسية:

قبل حوالي 30 عام قدم شيلدر مفهوم وشرح عبارة ( التنظيف والتحضير ) .

المداواة اللبية في المستقبل سوف تكون أفضل ومتميزة بتقنيات التنظيف والتحضير . في الحقيقة معظم مشاكل حشي الأقنية هي مشاكل التحضير والتنظيف ومفهوما التنظيف والتحضير والحشي في الأبعاد الثلاثة هما مفهومان متلازمان غير منفصلان وسر نجاح المداواة اللبية يكمن أساساً في التحضير .

والآن ماهو المعنى الحديث للتنظيف والتحضير ؟

التنظيف : يعني إزالة كل ما تحتويه الأقنية الجذرية قبل إجراء عملية التحضير .

المواد العضوية المتخمرة . المنتجات الجرثومية . الطعام . الخلايا العاجية . الحصى اللبية .الكثافات الليفية . حشوات قنوات قديمة والسدادات العاجية الناجمة عن تحضير الأقنية العاجية .

التحضير : فيشير إلى الشكل القنيوي الجذري الذي يجب الحصول عليه والذي يمكننا من إجراء الدك العمودي للكوتابيركا . أي يمكننا من إجراء الضغط الفعال ضمن الجذر لصنع سدادة ذروية شديدة الختم من الكوتابيركا مع طبقة رقيقة جداً من سمنت المادة الحاشية .

والأهمية متساوية فالتحضير يسرع التنظيف في الأبعاد الثلاثة بتسهيل مرور المبارد وسوائل الغسيل أثناء إجراءات التحضير .

وفي الواقع إن المهارة في التنظيف والتحضير ترفع مستوى العمل من الأمل إلى الثقة ومن الأدنى إلى القمة ومن عالم الصدفة إلى عالم الاختيار والقصد ومن الفشل إلى التصميم .

وللتنظيف والتهيئة خاصتان :

الخاصة الأولى : إن المعالجة اللبية هي الأجراء السني الوحيد الذي يعتمد بشكل كبير على الشعور . فحاسة اللمس لها أهمية كبيرة في المعالجة اللبية .

الإحساس بمعنى اللمسة . والاستعمال الدقيق اللطيف للأدوات والصبر وطول الأناة وشدة تمالك نفس الممارس سوف تعطينا ولاشك أفضل النتائج .

والمداواة اللبية تجرى أساسا من خلال حاسة اللمس .

الخاصة الثانية :

هي في العلاقة المتبادلة بينها وبين  أمراض النسج الداعمة والتقويم وطب الأسنان الترميمي

إن رغبة المريض والعناية الفموية والحالة الصحية والمتطلبات المخبرية والشعور المرهف

تجاه المرض يلعب دوراً هاما في إنجاح  المداواة اللبية .

وميزة التقنيات الثلاث هذه أنه يمكن استخدامها متحدة مع بعضها أو منفردة .

طريقة شيلدر :

علم هربرت شيلدر المعالجون اللبيون التفكير والعمل في البعد الثالث وقد قدمت مبادئ

شيلدر الميكانيكية الخمسة لتنظيف وتحضير ناجحين لأول مرة قبل حوالي 20 سنة .

ومنذ ذلك الحين فان هذه المبادئ المقدمة أصبحت مقبولة على نطاق واسع .

ولابد من الفهم والإدراك الدقيق لهذه المبادئ ليمتلك الممارس  قدرة ممتازة على إنجاز تهيئة

قنوية ناجحة .

أساليب شيلدر الميكانيكية :

1- تحضير القناة للوصول بشكل دائم إلى شكل مستدق مخروطي .  هذا الشكل الواجب

الوصول إليه يشابه شكل القناة قبل أن تتكلس ويتشكل العاج الثانوي .

والغاية هي في خلق شكل مخروطي يبتدأ من الحجرة اللبية وينتهي بالثقبة الذروية .

وعندما يطبع الممارس هذه الرؤية في ذهنه أثناء التنظيف والتحضير فان عملية اختيار الأدوات ستكون بسيطة .

إضافة إلى ذلك فان التحضير يجب أن يكون سلساً ومناسباً لطول شكل وحجم الجذر المحيط به .  ويجب أن يكون شكل الحجرة اللبية قمعي ويسهل دخول الأدوات للقناة .

وهذا المدخل القمعي يجب أن يكون متواصلا مع القناة المحضرة .

والجزء الأضيق في الشكل المستدق للقناة يجب أن يكون عند الذروة ،والجزء الأوسع عند التاج.

وتستطيع إجراءات الغسيل والأدوات  بهذا الشكل أن تنظف كل جدران القناة المحضرة .والشكل المستدق القمعي للقناة يسمح بتطبيق مبادئ الدفع الهيدرولبكي للمادة الحاشية بواسطة مبدأ حصر أو توجيه الانسياب لها .

وبسبب انحصار التدفق خلال اجراءات الدك  فإن الكوتابركا والسمنت الخاتم ستواجه

مسار ذو حد أدنى من المقاومة .

2- يجب صنع أضيق جزء من القناة في الجزء الذروي وأضيق مقطع عرضي لقطر القناة

في نقطة الذروة .  وهذا البند الثاني ملازم للبند الأول .

كما ويجب أن يتضيق قطر القناة بامتداد التحضير باتجاه الذروة .

والاستثناء الوحيد في الأسنان الممتصة والمفتوحة الذروة أو في الأسنان التي في جذورها وبشكل طبيعي انتفاخ غير عادي.

إن تحقيق هذا البند سوف يمنحنا السيطرة على التكثيف في كل مستوى من مستويات

التحضير كما  أنه يركز على صنع تجويف متناسق مع خواص الكوتابيركا الميكانيكية

الحرارية للوصول إلى ختم كتيم له .

ونعيد ونركز مرة أخرى لسطح كل الأشكال فان التحضير يجب أن يكون بازدياد

التضيق بشكل تدريجي ومهمة فتح القناة وإزالة البقايا العاجية يكون بواسطة

هيبوكلوريت الصوديوم ويجب أخذ صورة أشعة للتأكد من العمل .

ولا يوجد معنى سريري للارتباط الملاطي العاجي ففي حالات نسيجية عديدة

يكون فيها مرتفعا بعدة ميليمترات والاعتماد على هذا الارتباط سوف يعرض للخطر

مبادئ وأهداف شيلدر .

الممارس يمكنه التنظيف للذروة : وهناك عدة معاني للذروة  الذروة التشريحية , الذروة الشعاعية , التضيق الذروي، الثقبة الذروية , الاتصال العاجي الملاطي.

والمعنى الوحيد الذي يمكن تحديده مراراً هي الذروة الشعاعية .

3- اجعل التحضير في خطط متعددة ومن المفيد دراسة أجزاء القناة الجذرية في أسنان

مقلوعة .  فالأقنية الجذرية ضمن الجذور المنحنية هي لابد وأن يكون لها انحناء مشابه.

وغاية هذا البند الإشارة إلى وجود هذه الانحناءات الطبيعية وعددها .

4- لا تنقل الثقنية الذروية فإذا فحصنا الثقنية الذروية لأقنية أسنان مقلوعة فإننا نجد نسبة

قليلة تتوضع الثقنية فيها عند الذروة وغالباً ما يكون التوضع على جانب الذروة .

بالإضافة لذلك الكثير من نهايات الجذور لها عدة ثقوب ذروية مترافقة من نهايات جذور

منحية بشكل واضح في الثلث الذروي وأحيانا من الثلث المتوسط .

ومن الممكن أن نفقد الثقنية الذروية أثناء تحضير الأقنية الجذرية بواسطة التحضير القنيوي السيء  بالحركة الغير مناسبة للأدوات اللبية والغسيل الغير كاف وفقدان الرقة في اللمس أو فقدان النعومة في العمل .

ويبقى الإبقاء على القناة مفتوحة حتى الذروة الشعاعية ونحت القناة الجذرية وتنعيم

جدران  القناة هو الأساس للوصول إلى تحضير مثالي .

5- حافظ على الثقبة الذروية صغيرة  قدر الإمكان و يختلف حجم الثقنية الذروية

اعتماداً على القناة .

بعض الثقب تكون صغيرة وبعضها كبير , بعضها مدور وبعضها بيضوي وبعضها له شكل غير عادي .  وهدف البند الرابع هو المحافظة على حجم الثقنية الذروية وبشكل تضييق ذروي.

ويمكن الوصول لهذه الغاية فقط بواسطة الحذر أثناء الفتح المستمر لنهاية القناة الشعاعية

بواسطة أدوات مناسبة .

والممارس ينظف الثقنية الذروية لكنه أبدا لا يوسعها أو يدمرها .  ويجب أن يحددها

بشكل مناسب تماماً للنهاية الشعاعية . ولتنظيف وتأمين الختم التام للثقنية الذروية فإن حجم المبرد لنهاية التنظيف والتحضير يجب أن يكون على الأقل ذو الرقم 20 أو 25 .

والتحضير الجيد وملاحظة البنود من 1 إلى 4 ستعطينا ولاشك تضيق صغري لقطر الذروة

بخلق شكل مستدق مستمر طبعاً بمرافقة الثني المسبق للأدوات والغسيل الأعظمي والمحافظة على انسياب وفتح للقناة الجذرية .

كما لايوجد مزايا لخلق ثقبة واسعة ما لم تكون القناة صغيرة . ولإجراء تكثيف

الكوتابيركا وتطبيق السمنت . والهدف هو التنظيف وليس التوسيع للثقبة الذروية .

وإذا كان قطر الثقبة الذروية يزداد من حجم الموسعة رقم 20 إلى موسعة رقم 40 فإن

المنطقة الذروية سوف تزداد أربع مرات . وهذا التوسيع لايولد فقط خطر تمزيق

الذروة لكنه يزيد من احتمال التسرب الجرثومي حول الحواف .

والخلاصة :

إن الهدف هو صنع شكل مستدق مستمر مع أشكال مختلفة قمعية من الحجرة اللبية

للنهاية الشعاعية مع استمرارية المحافظة على وضع الثقنية الذروية وحجمها . صورة 7 - 8

وغالباً ماتختلف زاوية الدخول عن زاوية العمل .

فزاوية الدخول تشير توجيه الأدوات لتنزلق ضمن جسم القناة الجذرية .

أما زاوية العمل فتشير إلى الإنحناء المطلوب ليتبع ممر القناة الجذرية .

والثقبة الذروية يمكن أن تنقل خارجياً أو داخلياً صورة 3-8 .

فيتسبب النقل الخارجي بالخطأ في ثني المبرد قبل العمل وبإستخدام أدوات كبيرة أو

بإستخدام قوة كبيرة في العمل .وبذلك تنتهك الثقبة الذروية الأصلية ويجب استخدام

الأدوات فقط لبضعة ثواني في المرة الواحدة . فعندما تستخدم الأداة أكثر من اللازم فإن ذاكرة الأدوات المرنة سوف تمزق وتوسع الثقبة الذروية وبذلك يكون من الصعب ختم

هذه الثقنية بشكل مناسب . وكثير من الفشل في المعالجات اللبية مرده إلى النقل الخارجي

للثقبة الذروية .

وأما النقل الداخلي فهو حدوث ثقب مباشر بالجذر .ويحدث هذا الخطأ المتلف عادة عندما تكون الذروة مغلقة أولها زاوية أو رف والعمل المستمر للأدوات المنحرفة عن اتجاهها الصحيح سوف يثقب الجذر وهذا الثقب الجديد من الممكن أيضاً أن يصبح ثقباً

واسعاً تماماً مثل حالة النقل الداخلي .

ويحدث النقل الداخلي عندما تصبح الثقنية الذروية مغلقة بالبقايا العاجية أو الخلايا العاجية

وهذه الجزئيات ممكن أن تخرش جهاز الإتصال السني الرباطي العظمي بعد حشي الأقنية

الجذرية أو أنها تمنع سد ثقبة ذروية فرعية متفرعة عن القناة الرئيسة .

وأخيراً :

إن النقل الداخلي للثقبة الذروية يمكن أن يثقب سطح الجذر من خلال الممر الخاطئ .

النظر :     

أشار شيلدر إلى النظر . إلى المنظر الشعاعي للسد ثلاثي الأبعاد عندما تطبق المبادئ الميكانيكية الخمسة والتي تنجسم مع الشكل التشريحي للقناة الجذرية .

إن هذه المراقبة هي التي تجنب الخطأ .

الغسيل :

إن نجاح التنظيف والتحضير يسهل بواسطة هيبوكلوريت الصوديوم .

إن نسبة 3 بالمئة من هيبوكلوريت الصوديوم يحل بقايا المواد العضوية أثناء التنظيف والتحضير صورة 11 - 8 .

بعض الأبحاث اقترحت أن هيبوكلوريت الصوديوم يصل إلى مستوى الذروة وهيبوكلوريت الصوديوم يحل النسج الرخوة كيميائياً كما أنه يزلق الأدوات ويجرف البقاياالعاجية بلطف أثناء عمل الأدوات .

إذا كانت الجاذبية تسمح للبقايا العاجية بالإنجراف بعيداً عن الذروة فإن هيبوكلوريت الصوديوم يكون عندها شديد الفعالية.

على كل حال عندما يكون وضع الفك يساعد البقايا العاجية بالبقاء باتجاه الذروة كما

في أسنان الفك السفلي مثلاً والمريض بوضع الجلوس وأسنان الفك العلوي والمريض بوضع الاستلقاء فلابد من استخدام ماء الأوكسجين بنسبة 3 % لنسمح بحدوث الفوران وخروج البقايا العاجية .

الغسيل يجب أن ينجز بلطف بحركة تستمر بحاقن (سيرنك قد تساعد محاقن الأنسولين في انجاز هذه المهمة )لتجنب انحباس الإبرة في القناة وتترك بضعة نقاط من المحلول في ممر الأقنية .

التقنية السريرية للتنظيف والتحضير :

الوصف الذي سنذكره لاحقاً يناسب الأسنان الحية بشكل عام. وتماماً كالرسام الذي لا يستخدم لنفس الغاية نفس حركات الفرشاة في الرسم فإن التسلسل التالي يجب أن لا يحفظ بل وظيفته المساعدة في استيعاب مفهوم التنظيف والتحضير ويجب على القارئ أن يحصل على معنى الفعالية والتسلسل في التنظيف وكيفية تتابع الشكل المنحوت أثناء التهيئة.

وفي هذا المثال يوجد أربع نقاط ضرورية للوصول إلى التهيئة المناسبة للقمع المناسب

والذي يكون المرحلة الأخيرة من التنظيف والتهيئة للناجحين .

يجب إجراء الغسيل اللطيف بهيبوكلوريت الصوديوم عبر مدخل الحفرة المحضرة جيداً.

يثنى المبرد رقم 10 ويوجه ليدخل بلطف إلى مدخل القناة.إن موضع المحددة المطاطية وطول

السن غير هام في هذه المرحلة .

وعلى الممارس وبحاسة اللمس أن يشعر ويرى نهاية الأداة .

والمرحلة التالية هي  بإتباع الطريق إلى النهاية الشعاعية والطريق دائماً موجود لكن أحياناً

الأداة تتوقف فجأة على كل حال بواسطة دورة لطيفة للمبرد المثني رقم 10 والأداة .

فإن الأداة عادة  سوف تتقدم ذروياً خلال أو حول البقايا المتعفنة للكتلة الكولاجية الكثيفة، الحصيات اللبية الصغيرة والخلايا العاجية .

وإذا لم تتمكن الأداة من الولوج بسبب عائق فهنا تسحب الأداة صورة 13- 8 .

ومرة أخرى يعاد ثني المبرد بإنحناء لطيف مختلف آخره وتغسل الحجرة اللبية وتكرر هذا الإجراء حتى نصل إلى النهاية الشعاعية .

والسؤال الآن : لماذا نستهلك هذا الوقت الطويل على الأداة الأولى ؟

والجواب هو : أن هذه الأداة هي المفتاح .

لايجب الوصول إلى النهاية الذروية والنجاح يعتمد فقط على التنظيف والتهيئة الميكانيكية

ووصول أول أداة إلى النهاية الشعاعية والتقنيات الأساسية هي في فتح ونحت القناة قد

وضعت سابقاً .

وبداية يجب أن نذكر أننا ننسج ونصنع طريقنا إلى الذروة الشعاعية والتي يجب أن يتم التأكد منها بواسطة صورة شعاعية صحيحة .وبواسطة جهاز تحديد الذروة الإلكتروني

والجراح يجب أن لايستخدم الأدوات بينما ينتظر الأشعة وذلك لسببين :

الأول : إذا تجاوزنا الثقبة الذروية فتسبب بذلك تمزق غير متعمد للثقبة .

الثاني : إذا كانت الأداة متوضعة قبل الذروة فإنه من الممكن دفع البقايا العاجية ضمن فتحة الثقبة الذروية .

وهناك فرصة واحدة من ثلاثة تضمن توضع الأداة بمكانها الصحيح . والصبر هنا مهم جداً

كماو لابد من الاستعانة بهيبوكلوريت الصوديوم في الغسيل .

وإذا أشارت الصورة الشعاعية إلى أن الأداة طويلة (متجاوزة) فيجب سحب الأداة وتعديل المحددة المطاطية وإجراء صورة أشعة ثانية أو نضع كإجراء مقدم مبرد رقم 15 ونعيد كل الإجراءات الموصوفة سابقاً .

وإذا كانت الأداة بعيدة عن الذروة الشعاعية فعلى الجراح زلق الأداة ذروياً باستمرار

متبعاً إنحناء القناة وتصور بالأشعة مرة ثانية .

وإذا لم تتقدم الأداة فإنها تسحب للخلف ثم تغسل القناة ويعاد حني الأداة مثل الاجراء السابق كمحاولة أخرى  .وفي أول مرة تصل الأداة الشعاعية فإن المحددة المطاطية تحرك الأداة بحركة واسعة عمودية من 0,5 إلى 1 إلى 2 ملم .؟؟

بعض الأحيان عندما تعلق الأداة فإن ثني الإصبع قليلاً سيولد حركة كافية في الأداة .

والأداة سوف تتحرر إذا ما أزيل العاج ؟؟.ومن المهم توضيح أن هذه الحركة ليس هدفها

خلق شكل للقناة بواسطة هذه الأداة الصغيرة بل فتح ممر للثقبة الذروية مستخدمين أطول

محور للمبرد المثني بحركة داخلية قصيرة .

والمبرد يخترق ويخلخل الكثافة الكولاجية و البقايا العاجية  وعندما تحيط هذه المواد بالمبرد

فإنه يجب سحب المبرد وغسل الأقنية الجذرية بهيبوكلوريت الصوديوم .

والآن الخطوة سريعة لكن يجب المحافظة على تطبيق قوى لطيفة .

نضع المحددة المطاطية على المبرد رقم 15 على نفس الطول في المبرد رقم 10 ويعيد الممارس ما صنعه مع المبرد رقم 10 وبالترتيب ومرة أخرى نحرك المبرد بحركة عمودية لطيفة ثم تغسل القناة ثم نثني موسعة رقم 20 سوف تزلق إلى أقصر من النهاية الشعاعية وسيحدث

نحت عشوائي عندما نسحب الموسعة وأي عاج منحوت أو فضلات متراكمة سوف تسحب خارجاً .

توضع المحددة المطاطية بالقياس مع طول الأداتين السابقتين . ومسطرة القياس غير ضرورية لأنها قد تضيف خطأ إلى القياس .

في الماضي كانت المبارد للبرد والموسعات للتوسيع ومثاقب فتح مداخل الأقنية للثقب .

والتمييز هو الآن : أن المبارد هي لتتبع واكتشاف الأقنية والطرق إلى الثقبة الذروية وإبقائها مفتوحة .

أما الموسعات فهي لحمل العاج المنحوت والفضلات للخارج . وتنحت هذه الموسعات جدران الأقنية بشكل عشوائي خصوصاً أثناء سحبها .

هذه هي الكيفية لتجنب العوائق على شكل رف .

الموسعات هي للنحت في الأقنية المستوية نسبياً و الجزء المستوي في الأقنية المنحنية .

كثير من أطباء الأسنان والمعالجون اللبيون يتجنبون استخدام الموسعات وهذا خطأ ولسوء الحظ إنه من الصعب النحت بدقة ونعومة بالمبارد بدون دفع العاج إلى الثقبة الذروية .

أما مثقب فتح مداخل الأقنية GGD فتستخدم ببساطة كفرشاة لتهيئة الجزء التاجي (بعض الأحيان المتوسط ) من الأقنية الجذرية والتي سوف تختلط بلطف مع مدخل القناة .

أما الموسعة رقم 25 المثنية مسبقاً تنحت جدران العاج إلى نقطة ذات المقاومة العظمى وتسحب في حركة نحت لطيفة .

أما الموسعات رقم 30 - 35 - 40 - 45 فتستخدم بنفس الطريقة .

أما الموسعة 50 فتهمل لكونها نادراً ما تناسب الفتحة الفموية .

أما مدخل القناة فيتمادى مع الثلث التاجي من القناة الجذرية بواسطة مثقب فتح مدخل القناةGGD -2- .

هذه الخطوة الأساسية تزيل العاج المحصور وتسمح للأكبر موسعة بالدخول بحرية وعمق ضمن القناة .

إن إستمرار فتح القناة بواسطة مبرد رقم 13 وما ذكرناه سابقاً هو بداية سلسة المبارد والموسعات . ومختصر ما ذكرناه سابقاً إن مبرد رقم 20 يدفع إلى الثقبة الذروية وتحمل الموسعة رقم 20 المثنية الفضلات العاجية للخارج .

وعلى الأقل يستخدم 2 ملم من هيبوكلوريت الصوديوم في الغسيل القنيوي بين استخدام كل أداة وأداة .

والآن فإن الموسعة رقم 25 سوف تنحصر بل يجب أن تتقدم في عمق القناة الجذرية ويجب على الممارس استخدام حركة لف للأقنية ذات الإنحناء اللطيف لجدران الأقنية .

والموسعات رقم 30 - 35 ذات الإنحناء المسبق تدفع بإتجاه العمق لكن ليس إلى العمق الفيزيائي الأعظمي .

والتقنية هي في الإنزلاق والسماح بحركة سحب دائرية للموسعة المنحنية سابقاً لنحت التجويف الداخلي .

والآن الموسعة رقم 45 و40 يجب أن تتقدم عمقاً وبسهولة ضمن القناة الجذرية .

ولأول مرة فإن الموسعة رقم 50 يجب أن تكون مناسبة في المنطقة المتوسطة من القناة الجذرية.

ومن الممكن إنهاء نحت وقطع بسيط هنا لجدران الأقنية ويتبع الموسعة رقم 50 لثقب فتح فوهات الأقنية رقم -3- والذي يجب أن يعمل في مستوى الثلث التاجي أو المتوسط ومرة

أخرى يجب غسيل الأقنية بين المبارد والموسعات والمثاقب . في الفك السفلي يجب استخدام الماء الأوكسجين لتعديل هيبوكلوريت الصوديوم وخلق فوران ولنقل العاج المنحوت إلى الحجرة اللبية .

عندما يمكن التخفيف بسهولة ويعاد الغسيل مرة أخرى ويجب أن تبقى القناة مفتوحة

بالمبرد الصغير ويبدأ الجزء الثاني من مرحلة التهيئة والتوسيع صورة 12-8 .

ومن غير الملائم فتح القناة عند هذه النقطة إذا ما أتبعت هذه المراحل بالتتابع فمن الممكن

أن يتراكم بعض العاج المنحوت . فبعد الغسيل نسترجع أصغر أداة تصل للثقبة الذروية ونصنع تقعر مفاجئ في ذروة الأداة بنصف ميلمتر وهذه الأداة سوف تزيح وتخلصنا من البقايا العاجية وهذه الآلية يجب أن تتم بعناية وسرعة .

إدخال وغسيل - إدخال وغسيل - إدخال وغسيل - إدخال وغسيل - إدخال وغسيل

ومع الوقت سنصل إلى الثقبة الذروية .

والآن فإن المبرد رقم 25 يجب أن يصل إلى الثقبة الذروية وبتشابك مفاجئ ولطيف مع جدران الأقنية اللبية .

والأدوات تندفع حتى تضيق القناة على أقطارها . والموسعة رقم 30 يجب أن تكون أقصر من 1 إلى 2 ملم من الثقبة الذروية عندما تدخل القناة .

وعندها تزودنا الموسعات ذات الأرقام 45 - 40 - 35 - 50 - بتهيئة أكبر بعد المرحلة الثانية . والموسعة رقم 60 يجب أن تمتد في الثلث المتوسط من الجذر أما المثقب رقم 4

فيستخدم ليتفريش الأقنية من الثلث العنقي ولخلق تمادي بين الجزء الذروي والتاجي .

ويجب الإبقاء على فتح الأقنية قبل بدء المرحلة الثالثة والتي إذا ما أجريت على الوجه الصحيح فسوف لن نستخدم أداة واحدة مرتين .

وسوف يكون التقدم أوتوماتيكياً نحو الثقبة الذروية .

في مثالنا : مبرد رقم 30 تقريباً يصل إلى الثقبة الذروية بينما المبارد رقم 35 - 40 - 45 - 50 - 60 - والموسعة رقم   70- فستنحت وتهيئ إلى الخلف منها .

وتمر من صورة أشعة جديدة ويستخدم المثقب رقم 4 للتهيئة النهائية للجزء التاجي من القناة . وبعد الغسيل والتأكد من إستمرار فتح القناة .

فإن المرحلة الرابعة والنهاية تبدأ وفي الواقع yllavtcA ‏8:19 ص

فإن الجراح لايستطيع إدراك أن هذه هي المرحلة النهائية .

وإذا لم تصل إلى الشكل المرغوب بعد فيجب إجراء مرحلة أخرى في نفس الوقت .

واحد أو أكثر من هذه المراحل تجعل هناك فرق بين نتيجة مقبولة وممتازة .

والسؤال : متى تصبح التهيئة والتنظيف كاملة ؟

تصبح كاملة عندما يصبح القمع مناسباً وعندما تصبح أقماع الكوتابيركا الإعتيادية مناسبة للذروة الشعاعية وتصبح مناسبة لدك أقماع الكوتا وتطبيق المادة الخاصة حتى الثقبة الذروية .

حركة التنظيف والتهيئة :

التنظيف والتهيئة هي حركات المبارد والموسعات والتي يجب أن تكون  ناعمة ديناميكية فعالة وإنسيابية , إيقاعية ونشيطة  .

ويجب أن نميز هذه الحركات التي لها ستة أشكال :

الأولى : التتبع والدخول للذروة : وهي تجرى عادة بواسطة المبارد والتي تستخدم من بداية مرحلة التنظيف والتحضير أو عند فتح السدادة المغلقة للثقبة الذروية .

الغسيل -إعادة الإنحناء . الأشكال المختلفة للإنحناء والإنحناء بكل الطرق إلى ذروة الأداة

والإنحناء المتعددة في الإتجاهات المتعددة للأداة هو جزء من التتبع والتقدم .

الثانية : التقدم والسحب : للتتبع والسحب فإن المبرد هو الأداة الأكثر فائدة .

تستخدم هذه الحركة عندما نصل إلى الثقبة الذروية .والمرحلة التالية  هو خلق ممر

من مدخل القناة في الحجرة اللبية إلى الثقبة الذروية .والحركة هي الدخول ثم السحب . إنها ببساطة حركة سلبية لاتؤثر في تحضير القناة.

الثالثة :حركة الترحيل : تشير هذه الحركة إلى إدخال الموسعة إلى قرب النهاية الشعاعية.

هذه الموسعة المنحنية مسبقاً يجب أن تلامس الجدران العاجية بلطف وبدون شدة .

الرابعة :النحت : وبهذه الحركة تتم تهيئة وتحضير القناة والموسعات هي الأدوات المثلى لهذه الغاية والسر هو ليس في دفع الأداة للذروة لكن ببساطة لمس العاج بواسطة الموسعات المنحنية مسبقاً والتهيئة بواسطة السحب للخارج وبنعومة وعلى الممارس عدم تطبيق قوة على الأداة للوصول إلى العمق الفيزيائي الأعظمي .

الخامسة :التنعيم : هي حركة تتم بالمبارد عادة في الماضي معظم إجراءات المداواة اللبية كانت تجرى بالتنعيم أو بإجراء حركة برد محيطية ولكن إذا ما طبقت الحركات الأربع السابقة فإنه من النادر ما نحتاج إلى التنعيم .

السادسة :الفتح : إن فتح القناة يتم بالمبارد والموسعات إنها تعني ببساطة تنظيف الجزء الذروي من القناة وتخليته من الفضلات .

مرة أخرى إذا كان الممارس قد اجتهد في الحركات الأخرى فإن التأكد من فتح القناة

سهل للغاية .

التقنية الثانية هي :

                               تقنية توازن القوى

أسس التنظيف والتهيئة :

الغاية : إن التنظيف والتهيئة هي أسس المعالجة اللبية . فالتنظيف هو إشتراك الإجراءات

الكيميائية والميكانيكية بنما التهيئة هي إجراء ميكانيكي بحت .

بالتنظيف تزال المواد المصابة المجرثمة المتخمرة من القنية الجذرية .أما التهيئة فهي تكبير قطر القناة وتنعيم جدرانها وإزالة الشقوق والتصدعات والأشكال غير نظامية من النظام القنيوي . التهيئة والتحضير تسمح للممارس بالختم الكامل للنظام القنيوي .

وعندما تختم الأقنية بشكل مناسب فإن المنطقة المحيطة بالذروة تبقى صحيحة سليمة أو

أنها ستشفى بشكل شبه مؤكد في المستقبل القريب .

وبهذا الإجراء يجب إزالة النسج المتبقية والمواد العضوية والبكتريا والنسج الملتهبة من القناة

السنية .

إن التنظيف الغير كاف يسبب الفشل ويسمح بحدوث حالة إلتهابية وإنتانية

ويستوجب التنظيف الإزالة الميكانيكية للمحتويات وحل وإزالة البقايا كيميائياً وإزالة المواد

المسببة للالتهاب والتي تحمل إمكانية إحداث الالتهاب .

ويتطلب استخدام الأدوات لإزالة المواد فيزيائياً واستخدام نظام الغسيل لنقل المواد للخارج

والإذابة الكيميائية للمحتويات في المناطق المتعذرة البلوغ إليها .

التهيئة والتحضير :

إن تهيئة وتحضير القناة تسرع الحشي . وخلال هذا الإجراء فإن الأدوات يجب أن تعطي الشكل القنيوي الشكل الذي يؤكد إزالة النسج والتهيئة وتسهل حشي الأقنية الجذرية في الأبعاد الثلاثة . والتهيئة الغير كافية تسبب حشوة غير ملائمة .

وكنتيجة تستمر الفراغات ضمن القناة الجذرية (المملؤة بحشوة سيئة) بالتواصل مع الخارج

والتسبب بالتخريش المضر والمتواصل .

والإنتشار البطيئ للمواد البيولوجية الفعالة من خلال الفتحات الغير مختومة هو السبب الأكثر شيوعاً الطويلة لفشل العلاج اللبي على المدى البعيد .

لذلك كان من المهم التهيئة المناسبة والكاملة لكل القناة خلال إجراءات العلاج للحصول على استجابة علاجية ناجحة وفي حدودها القصوى .

تقريباً كل صعوبات الحشي التي  تصادف الممارسين في الواقع متعلقة بالتهيئة الناقصة للأقنية والتي كان من الواجب تلافيها مبكراً .

حتى في الأقنية البسيطة والتي تهيئ بشكل ناقص ستكون صعبة إن لم تكن مستحيلة الحشي بشكل مناسب . ولكن  في أكثر الأقنية تعقيداً من الممكن الختم الكامل بسهولة إذا ما هيئت بشكل كامل وبمهارة .

إن التهيئة تتظافر بشكل واضح مع إجراءات التنظيف لتشكل القطر المناسب للقناة الذي يسمح بنفوذ سوائل الغسيل إلى كامل القناة .

إجراء تهيئة القناة الجذرية :

إنها الإجراءات الميكانيكية التي تتم بواسطة المبارد . الموسعات . ومثاقب فتح فوهات الأقنية الجذرية والأدوات فوق الصوتية والوسائل الأخرى .

وبعبارة أخرى : إن التهيئة تزودنا بشكل مستدق تدريجياً مع جدران ناعمة ملتقية باتجاه الذروة .

مبادئ الغسيل والإرواء :

إن الغسيل القنيوي يجب دائماً أن يرافق السبر القنيوي والغسيل بالماء فقط .

وببساطة يمدد ويطلق المواد الملوثة والمتعفنة قبل أن تدفع دون عمد عمقاً في القناة على محل

الغسيل بواسطة المواد الكيميائية التي تملك فعل إضافي هي الموصى والمشار إليها بقوة .

فوائد الغسيل بهيبوكلوريت الصوديوم:  تشمل :

1- تزيل البقايا والفضلات .

2-  تزلق .

3- تزيل الميكروبات .

4- - تحل النسج العضوية .

5- تزيل الطبقة السطحية الصغيرة (من الجدران) .

أنواع محاليل الغسيل :

1- إيزوتونيك سالين :استعمل من البعض كسائل لغسيل الأقنية وهو لا يحدث تلف للأنسجة وقد ظهر في دراسة عنه أنه يطرد البقايا من القناة تماماً كهيبوكلوريت الصوديوم .وهو يزلق ويزيل الفضلات .

يمكن الحصول على ايزوتنيك سالين المعقم في حاويات للإستعمال بشكل جزئي أثناء العلاج ويجب الحذر أثناء تخزينه - حمله - نقله .ويجب عدم تماسه مع المواد البيولوجية الغريبة قبل وأثناء استخدامه .

لذلك عند الغسيل بإيزوتونيك سالين سوف نضحي بالتدمير الكيميائي للنسج الحيوية

والحل الميكانيكي لمكونات الأقنية متعذرة البلوغ (الجانبية والفرعية ) .

لذا تعتبرمن المواد السيئة للغسيل القنيوي.

2- هيبوكلوريت الصوديوم :

هي المادة الأكثر شيوعاً واستخداماً للغسيل القنيوي في العلاج اللبي .

من الأسماء التجارية له clorox  وهي المصادر المشهورة لهيبوكلوريت الصوديوم بتركيز 5,25 % كثير من الممارسين يفضلون تمديد هذا التركيز.

  يوصى بتركيز 2,5 % بشكل شائع وأيضاً التركيز التام و1,25 % يمكن أن يستخدمان لكن يجب التذكير أن التحديد ينقص قوى الحل والتدمير العضوي .

3-العوامل الكيميائية:

وهو مزيج من هيبوكلوريت الصوديوم مع ال E DTA في الماء . هذان المادتان يمكن غسل الأقنية بهما .

إنهما تزيلان الطبقة السطحية من القناة ومن الممكن استخدامها في حل الإعاقات العاجية.

هذه المواد لاتستخدم في كل الحالات والإستطباب الخاص يجب أن يتواجد عندما نريد استخدامها .

من مساوئها : أنها من الممكن أن تحل العاج خارج الأقنية إذا ماوضعت بالأقنية بين الجلسات وإذا ما استخدمت لفترات طويلة خلال التنظيف والتحضير .

4- المزلقات :

من الممكن إستخدام المواد التالية :

pevpcR .  edixoylG .  yllejlacigvuS . عند بدء الإجراءات العلاجية .

فهي تملك خواص التزليق و تسريع حركة الأدوات ضمن القناة .

إنها تستخدم بشكل أولي خلال المرحلة البدائية من التحضير لإزالة الإنسداد بالنسج الرخوة .

فوائد الغسيل :

1- إزالة الفضلات والبقايا العضوية والمتعفنة :

في الواقع يتوجب علينا التخلص من كل مولدات الإلتهاب ولما كانت المواد الحاشية تحمل القدرة على توليد الإلتهاب ولا غنى لنا عنها كان لابد من التخلص من العوامل الأخرى و الفضلات المتعفنة والعضوية والبقايا العاجية الناجمة عن عملية التهيئة القنيوية والتي تحمل القدرة على توليد الإلتهاب الإضافي إذا ما أهمل التخلص منها .

والغسيل هو الطريقة المثلى للتخلص من هذه الفضلات وسحبها بعيداً والذي يشبه الغسيل البسيط في الجرح المفتوح الظاهر . إنه الإجراء الأكثر أهمية في العلاج القنيوي .

إن كمية وزمن الغسيل المستخدم هي عوامل هامة في إزالة الفضلات واستمرار الغسيل يجب أن يزداد عندما تصل الأدوات إلى الجزء الذروي والكمية المناسبة في الغسيل هي على الأقل من 1 إلى 2 مل كل مرة تغسل فيها القناة . ولتحسين فعالية الغسيل حتى الجزء الذروي لابد من  استخدام مبرد لسبر القناة قبل كل غسيل هذا الإجراء الصغير المسمى

(بتأكيد فتح القناة قبل الغسيل) يزيد فعالية  الغسيل بشكل واضح بسبب تسهيل خروجها خارج الحجرة اللبية .

عندما يكون تحضير القطر القنيوي صغيراً فإن وضع المبرد ضمن الجزء الذروي هو الطريق

الأمثل لتحريك محلول الغسيل لتلك المنطقة .الأداة في هذه الحالة تأخذ مكان محتوى القناة

وعندما تسحب منها تسمح للمحلول بالتوغل إلى الجزء الذي كانت تشغله الأداة والذي

أصبح مخلى من الهواء .طبعاً هذا الإجراء غير كاف لوحده لإزالة النسج اللبية من القطر المحضر الداخلي الصغير للقناة .

إزالة الجراثيم :

لقد برهن على هيبوكلوريت الصوديوم هو أكثر أنواع محاليل الغسيل فعالية في إبادة الجراثيم. إنه يستطيع قتل كل الميكروبات في القناة الجذرية إضافة إلى الأبواغ والفيروسات. إنه قادر على عمله هذا حتى عندما نخفف تركيزه ويجب على الممارسين الإصرار فقط على خاصة الإبادة الجرثومية في محلول الغسيل الذي يستخدمونه .

حل النسج اللبية المتبقية :

إن استخدام هيبوكلوريت الصوديوم في تركيز منخفض تحت 2,5 % قادر على إزالة الإنتان لكنه غير قادر على حل النسج اللبية المتبقية إلا إذا أهدرنا وقتاً طويلاً في العلاج والغسيل . أثبتوا أن نسبة 2,5 % من هيبوكلوريت الصوديوم فعالة بشكل ممتاز في إزالة اللب الحي من الجدران العاجية .

لكنهم أشاروا إلى أن هذه الجدران لم تلمسها المبارد .

أظهروا علاقة تبين فعالية هيبوكلوريت الصوديوم ودرجة الحرارة .

و تتاثر فعالية هيبوكلوريت الصوديوم في حل النسج اللبية بحجم النسج الضام الذي يحتويه

فإذا كان اللب قد بدأ بالانحلال فإنه سيأخذ زمناً أقل لينحل بهيبوكلوريت الصوديوم

وإذا كان اللب حياً وقد تأثر جزء صغير منه فسوف يأخذ هيبوكلوريت الصوديوم زمناً أطول لحل الأجزاء المتبقية منه .

لذلك لابد من عدم تقصير زمن التنظيف خصوصاً عندما تكون النسج اللبية مدعومة بالدوران الدموي .

إزالة الطبقة السطحية لجدران القناة :

تتكون الطبقة السطحية من الفضلات المرتصة على سطوح القنيات العاجية بفعل الأدوات.  إنها تتكون من الجزئيات المنحوتة من العاج ومن النسج الرخوة من القناة وهذه المواد تتحرر في الفراغات الصغيرة من الأدوات المحضرة وتترسب لطبقة صغيرة على سطوح القناة كطبقة بدائية التكلس .

إن أكثر الوسط فعالية لإزالتها هي الوسائط الحمضية أو المواد الكيميائية .

إن التنظيف الفعال الإستثنائي هو بمشاركة هيبوكلوريت الصوديوم مع محلول Reota 

هذا المزيج يزيل النسج الرخوة المتبقية إضافة إلى الطبقة السطحية العضوية والغير عضوية .

redam  dnarer  lagmuaB : أظهروا أنه في كل الأقنية الجذرية التي أجري لها التوسيع بواسطة الأدوات اللبية تشكل عليها طبقة صغيرة والتي تحتاج إلى عوامل كيميائية لإزالتها أما جدران الأقنية التي لم تلامسها المبارد فلم تتشكل هذه الطبقة لذلك فإنها تحتاج فقط إلى هيبوكلوريت الصوديوم للتنظيف .

وليس هناك إجماع سريري فيما إذا كان من الواجب إزالة هذه الطبقة .

والذين يشجعون ترك هذه الطبقة يعتقدون بأنه من الممكن أن تكون العامل السريري المساعد في نجاح العلاج اللبي .

لكونها تعمل كسدادة تختم القنيات العاجية ومايتضمنه من نسج وميكروبات هذه السدادة تساعد في منع إنتقال البكتريا من القنيات بعد العلاج .

وقد أظهر namdloC dnaS mailliW  أن الطبقة السطحية تبطئ حركة الميكروبات لكنها لا تمنع الإنتقال نهائياً .وقد أشار ydenneK من خلال تجاربهم أن ختم الأسنان بالكوتابيركا سيكون أكبر إذا ما أزيلت هذه الطبقة .

لهذه الأسباب وأيضاً بما قدمه ودعمته مجموعة sedaW من الممكن تنظيف السطوح الجذرية  بإستخدام العوامل الكيميائية .

الغسيل بالموجات فوق الصوتية :

إن الاهتزازات فوق الصوتية تساعد بشكل كبير على تحسين الغسيل  .

تستخدم هذه القبضة مع مبرد صغير لايتشابك مع جدران القناة .

تسخن قوة الإهتزازات فوق الصوتية المحلول في القناة .والاهتزازات الطنانة تسبب حركة في محلول الغسيل بفعالية تدعى التفعيل الصوتي شكل 25.

ويجب الحذر أثناء استخدام  القبضة والأدوات والموجات فوق الصوتية من تجنب تخشين وخلق رفوف في الجزء الذروي من القناة .

إن تفعيل الهيبوكلوريت الصوديوم بالاهتزازات فوق الصوتية أظهر أن التفعيل أكثر فعالية في الجزء الذروي من القناة . والسبب أن التفعيل يكون أعظمياً عند قمة رأس المبرد المهتز.

وبسبب أن فعالية التنظيف بقوة الاهتزاز الفوق الصوتية تكون مثالية عندما تتوغل الأدوات بسهولة في القناة فإن أفضل وقت لإستخدام الألتراسونيك هو بعد انتهاء التحضير .

إن الإهتزازات فوق الصوتية تزيد وبشكل واضح التكلفة وتعقيد نظام الغسيل القنيوي .

وهذا ما يجب مقارنته مع النتيجة  . خصوصاً إذا أخذنا بعين الإعتبار ذلك المزيج الكيميائي المطبق بمحاقن غير مكلفة والفعالة أيضاً في إزالة النسج والطبقة السطحية من جدران القناة .

تحديد الطول :

كل مرحلة من العلاج اللبي يجب أن يضبط بواسطة قياس نفوذ الأدوات عميقاً في القناة.

وهو يقاس من نقطة على سطح السن التاجي المرئية والواضحة بالنسبة للطبيب .

إنها تختلف من الطول الكامل للقناة إلى بعض النقط المحددة الإعتباطية قرب النهاية الذروية

للقناة الجذرية .

القاعدة البيولوجية لتحديد الطول :

تحدد إجراءات قياس الطول امتداد التنظيف والتحضير الواجب تنفيذه .

هذا القياس يحدد نفوذية الأدوات عمقاً وشكل القناة المحضر النهائي .إن التنظيف والتهيئة لا يحتاج إلى دقة أكبر من تحديد طول القناة .

ومن المهم ضبط أطوال الأقنية بشكل تام كما وأن أهم نقطة في تحديد الطول هو التضيق من العاج أو الملاط فإن التضيق هو أضيق نقطة في القناة .

ومن وجهة النظر البيولوجية فإن أضيق نقطة هي أضيق نقطة ينتهي عندها التوعية دموية

والتي تستطيع التروية الدموية بعدها السيطرة على التطور الإلتهابي .

إن التنظيف والتهيئة للتضيق الذروي يجب أن يزيل وبشكل كلي  البقايا العضوية في القناة ويسمح باكتمال آلية الشفاء من الإلتهاب .

طرق تحديد طول القناة :

كما أننا غير قادرون على تخيل نهاية القناة الجذرية بشكل مباشر في العضوية فإن تحديد الطول يتطلب تقدير سريري حذر وفقط بربط عدة دلائل نستطيع بشكل غير مباشر تحديد صورة النهاية الجذرية للقناة .

1- الأشعة :

إن الطريقة  الأكثر شيوعاً واستخداماً لتحديد طول القناة الجذرية هي بالأشعة .

فالممارس يضع المبرد بالوضع الذي نراه أنه الطول المناسب ثم نجري الأشعة ووضع رأس الأداة يقرأ من الفيلم وأي تغير في الطول يتم على أساسها . والتغير بأكثر من 0,5 ملم.

يجب أن  يتأكد منه بأشعة إضافية والتحضير المناسب للقناة يعتمد على تقنية وفلسفة الحشي القنيوي .

ومساحة الرباط حول السني عادة تستخدم لتحديد النهاية الذروية للقناة.

هذه النقطة تضمن امتداد الجزء من القناة خلف التضييق الذروي وبالتالي فإن طول القناة يجب أن يكون أقل من طول السن الكامل ب 0,5 ملم على الأقل وهي مسافة الرباط.

إن نقطة التضييق الذروي هي علاقة تشريحية يمكن تحسسها بالخبرة السريرية وعندما تكون القناة مشكلة من التاج وحتى التضييق الذروي فإنه من السهل تحديد التضييق الذروي بواسطة مبرد صغير مع حاسة اللمس .

واليد الخبيرة يمكنها تحري أي ازدياد مفاجئ في المقاومة والأداة عندما تتجاوز الأداة التضيق الذروي .

ومن المرغوب فيه استخدام التضيق الذروي كعلاقة لتحديد طول القناة لكون هذا يعني أن التحضير سينهي عند أضيق نقطة في القناة .

وهذا ما سيساعدنا في أن نكون بأفضل وضع لختم الذروي بشكل مناسب .

وعندما يكون التضيق الذروي مفتوح على النسيج الذروي فإن السريرين ينصحون (نصيحة سيئة بالطبع) معالجة القناة أقصر من نقطة التضيق هذه بسبب إحتمال وجود الأقنية الجانبية قرب الذروة وبإعتبار احتمال وجود الأقنية الجانبية فإن علاج القنيوي الناقص 1 إلى 2 ملم من التضييق الذروي يمكنه أن يترك 2 إلى 4 ملم من القناة غير معالجة .ومثل هذا الطول ممكن أن يزيد وبشدة فرصة ظهور الإنتان و الإلتهاب حول الذروي وبقناة ذات قطر 0,25 ملم وطول 1 ملم يمكن أن تحوي تقريباً 80000 خلية جرثومية من الستربتوكوكس وهذا بالطبع رقم كاف لصنع على الأقل التهاب متوسط الشدة .

طريقة التحديد الإلكترونية :

يمكن أن يستخدم محدد الذروة لتحديد طول القناة حيث يوصل هذا الجهاز إلى المبرد الموضوع إلى نهاية القناة والثاني يدخل إلى الفم لتتصل مع المخاطية الفموية .

ويجب أن يستأصل اللب أولاً وتغسل القناة وتجفف وعندها يدخل المبرد الموصول إلى الذروة .

إن هذه الإجراءات تساعد على منع القراءة المبكرة للذروة لكون سوائل اللب تعطي اتصال كهربائي شاردي والأجهزة الحديثة التي ظهرت ليست حساسة لهذه السوائل الموصلة للتيار حيث تقل ضرورة استخدام التجفيف  .

إن محدد الذروة فعال في وضع المبرد الأول المحدد للذروة وبنفس الوقت فإن طول القناة يجب أن تحدد من الأشعة .

هذه الطريقة تتطلب بعض الخبرة السريرية للإستخدام الناجح والمسيطر عليه للمبرد الأول ضمن القناة وبالمحدد الإلكتروني سننقص بالتأكيد التخمين  .

ومع الزمن وباستخدام المحددة الإلكترونية للذروة من الممكن أن يتطور لدى الممارس خبرة سريرية حسية .

ويجب على الممارس أن يتجنب وبحذر خطر تلوث المبرد  عندما يوصل رأس الجهاز للمبرد

فمن الممكن إدخال المبرد إلى القناة قبل وصلة بالرأس ثم يدفع المبرد بلطف نحو الذروة حيث تزداد المقاومة الإلكترونية بالتدريج حتى نصل إلى النسج الحية ويمكن أن نصل للذروة بواسطة فتل المبرد وإعادة الإدخال .

ويجب مراقبة شاشة المحددة خلال العمل وفي بعض الحالات لابد من إجراء الأشعة للتأكد من دقة العمل .

 وهناك خطر الدخول في الأقنية الجانبية والاتصال مع الرباط السني حيث تعطي إشارة مضللة .

على كل حال إن الأشعة سوف تعطي توضبح لمزيد من التعديل لوضع المبرد .

إن المحددة الإلكترونية فعال خاصة عندما علاج الأسنان بوجود التكلس اللبي في الحجرة اللبية حيث التأكد من الثقب الدقيق قبل التوسيع .

حاسة اللمس :

الخبرة السريرية تطور حاسة لمس قوية ومن الممكن أن تمدنا بمعلومات مهمة أثناء إدخال الأداة ضمن القناة .

 إن هذه الإمكانية يجب أن ترقى وللمارسين المبتدئين فإن المعلومات المؤكدة من الممكن أن تطور وتسرع هذه القابلية بعد إدخال المبرد بعد إزالة المعيقات في الثلث التاجي .

يجب على الممارس أن يتحرى عن التناقص المفاجئ  في المقاومة عندما يصل المبرد الصغير للذروة . 

الدراسة المتأنية لتشريح الذروة يكشف عن أن هناك عاملان يجعلان من التحديد بحاسة اللمس ممكنة .

1- القناة الغير ممتصة عادة تتضيق مباشرة قبل الخروج من الذروة .

2- تتغير بالتدريج مجرى القناة في نهاية 2 إلى 3 ملم .

فالجدران تطبق ضغط على المبرد . وكلما أزداد التضيق أزداد الضغط على الأداة .

وبما أن الإنعطاف في القناة يؤدي إلى حني الأداة عن الخط المستقيم فإنه لابد من زيادة التركيز على حساسية اليد لتحري التغير المفاجئ عند تطبيق الضغط المطلوب لإكمال الإدخال .

 إن إدراك هذا التغير يمكن أن نحسنه باستخدام مبرد أكبر من التضيق المتوقع .

عندما يتضيق الجزءان التاجيان للقناة فإن الممارس لن يتمكن من معرفة بدقة ما سيشعر به بسبب أن المبرد ممكن أن يتعلق تاجياً أكثر منه ذروياً .

وبمثل هذه الحالة لابد من التوسيع المناسب لهذان الجزءان التاجيان وبهذا سنحسن من قيمة المعلومات الحسية وبهذا فإن المبرد لن يتعلق حينها إلا بالذروة وعندما يتعلق فقط رأس المبرد بالقناة يصبح لليد الخبيرة القدرة على تحسس تجاوز الذروة وبدقة وعندها أيضاً يصبح لليد الخبيرة القدرة على معرفة الاندخال والمرور خلال الأقنية الثانوية .

التقييم بالأقماع الورقية :

عند إنتهاء التهيئة وتجفيف القناة يمكن أن يستخدم القمع الورقي لتحري الرطوبة الذروية والنزف.  إن النزف أو الرطوبة في رأس القمع تشير إلى امتداد التحضير أكثر من اللازم .

ويجب أن نزيد من دقة تحديد الطول والتحضير .

إن النزيف والرطوبة في رأس القمع قد تعني أن الذروة قد وسعت ودمر التضيق الذروي وهذا يعني أنه لابد من التعديل الإضافي على طول القناة المحضرة .

إن الأشعة مع محددة القناة الإلكترونية مع حاسة اللمس مع الأقماع الورقية تعطينا صورة واضحة ومؤكدة عن الشكل النهائي للتحضير والختم القنيوي .

إختيار الأدوات :

قبل تهيئة القناة لابد من إختيار الأدوات ونحيل القارئ إلى الفصل 14 لهذه الغاية .

حركة الأدوات :

هناك عدة حركات مفيدة للمبارد . لبرد وتوسيع وتهيئة الأقنية .

البرد : تشير عبارة البرد إلى حركة الدفع والسحب للأداة .  هاتان الحركتان هي أكثر الحركات تحدداً لكل الذين يستخدمونها للتحضير .

وإدخال المبارد (K .type  ) بهذه الحركة تؤمن نحت سريع جداً لجدران القناة وحتى عندما تواجه إنحناء خفيف بالقناة .

وخلال صدمة الإدخال فإن قوة القطع تتشارك مع كل المقاومة للاحتكاك بجدران القناة والضغط الذروي اليدوي المباشر .

وستكون هاتان المشاركتان سريعتان وعند زاوية الإتصال بين رأس الأداة وتحدب القناة .

إن هذا الانحناء سيحرف تحضير القناة ولن يسمح حتى للأدوات الصغيرة بالمرور خلفها .

هذا الإجراء الخاطئ يمكن أن يحدث أينما كان خلف النقطة التي تبدأ القناة فيها بالانحراف

وبالطبع لن يحدث هذا قبل التحدب لكون القناة ما تزال مستقيمة وبدون الانحراف لن يكون هناك قوة تمسك برأس الأداة مقابل جدران القناة .

وتشكل رف بالقناة هو المسؤول عن أكثر الحشوات القنيوية الناقصة من أي أخطاء إجرائية أخرى .

إن سحب الأداة عند هذه النقطة من الممكن أن تسبب تخريب لجدار القناة .

 وأكثر الطرق الحالية تستخدم الإدخال الهادئ اللطيف أو الإدخال مع إجراء حركة بربع دورة . مع حني الأداة قبل إدخالها مع السحب المتراجع من القناة هذه التقنية من الممكن أن توسع الأقنية إلى القطر المناسب بشكل موثوق .

إن البرد هو تهيئة فعالة مع مبارد هيدستروم عندما لا يوجد تشابك خلال عملية الإدخال والقطع الفعال يكون خلال حركة السحب .

إن الإشكال الكبير الذي يواجه عملية البرد مع مبارد هيدستروم التقليدية هي أنه من السهولة أن ينحت جدار القناة في منتصف الانحناء مؤدياً لثقب الجذر .

ولهذا يجب حني الأداة قبل إدخالها والتحايل على الانحناء .

إن مبارد S  file    و unifil  صممت بفعالية أقل في حركة البرد في مبارد هيدمستروم الاعتيادية .

 إن شفراتها تدور حول المبرد بزوايا مائلة وتشابه بذلك الموسعات من (k.type )  إن شفرات هذه المبارد مكونة بشكل تخفف من عملية القطع أثناء سحب الأداة ولهذا هي فعالة بعملية التوسيع أما البرد فسيوصف لاحقاً .

التوسيع :

إن عبارة التوسيع تشير إلى الحركة الدورانية للأداة مع حركة عقارب الساعة أو باتجاه اليمين . إن الحركة الدورانية لأي أداة لبية يدوية هي حركة خطرة وهذا الخطر كامن وغير منظور حتى تنكسر الأداة أثناء العمل .

إن حواف القطع لكل المبارد والموسعات اللبية تلتف لولبياً حول جذع الأداة . هذه الهيئة تسبب الانزلاق السريع ضمن القناة عندما تدور الحواف نحو اليمين .

وكلما انزلقت الأداة أكثر ضمن القناة تشابكت بقوة أكثر مع جدران القناة وهذا ما يزيد التوتر ضمن الأداة .

هذا الجهد بالأداة يستمر باضطراد حتى توقف الأداة عن التقدم وإذا ما استمر تطبيق ضغط الدوران الدفع القسري للأداة فإنه لابد وأن تكسر الأداة ضمن القناة .

ولسوء الحظ فإن السحب القوي للأداة من القناة من الممكن أن يكسر الأداة أيضاً .

و قد ظهرت موسعات خاصة للسيطرة على التعقيد ومشاكل هذه الحركة الدورانية . هذه الموسعات تملك حواف قطع تنشأ تقريباً عمودياً وتؤدي إلى تخفيف التوتر على الأداة أثناء إدخالها دورانياً ضمن القناة بشكل أقل من مبارد K و H وأيضاً يساعد هذا  على  التخفيف من صنع رف ذروي ويخفف من السلوك المدمر في القناة عند دوران الأداة .

ومن الممكن  أن تستخدم الموسعات في حركة الدوران المتوازن القوى بفعالية أكبر من مبارد k type .

حركة اللف والسحب :

إن حركة اللف والسحب هي مشاركة بين حركة التوسيع والبرد والموصوفة سابقاً يدخل المبرد مع دورانه ربع دورة مع حركة عقارب الساعة مع ضغط مباشر يدوي نحو الداخل وبتوضع المبرد ضمن القناة بهذه الحركة يسحب المبرد نحو الخارج .

إن دوران المبرد أثناء إدخاله يعلق حواف المبرد القاطعة بالعاج وحركة السحب الغير دورانية تقطع العاج المتعلق بالمبرد .

والهيئة المتشكلة هي خدود لولبية على طول جدران القناة وهي صورة مستنسخة عن الحواف القاطعة الموضعة لولبياً على طول محور الأداة .

وإعادة هذا الإجراء إدخال الأداة ربع دورة مع إخراج الأداة بشكل مستقيم ستوسع قطر القناة تدريجياً إلى قطر المبرد .

وفي هذا الإجراء تكون حركة القطع بدون مرشد ومن الممكن أن يتشكل رف حتى مع أصغر المبارد . وقد بين كل من redrouoC dnaenieW  أن هناك ميل لتشكيل قناة على هيئة الساعة الرملية في هذه الحركة عندما تستخدم لصنع مصدم ذروي لذلك تستخدم هذه الطريقة عندما نريد صنع مصدم ذروي .

شيلدر نصح بدوران الأداة نصف دورة تتبعها حركة سحب ولم يشجع الإدخال بإتجاه الذروة فهو يسمح بالتحضير التدريجي وبالتقدم لخارج القناة .

وكل مرة تسحب الأداة تتبع بأداة أخرى من نفس المجموعة ( الأصغر ثم الأكبر ) .

كل أداة تدخل مرة واحدة وتسحب . بعد إنتهاء المجموعة يصبح التوغل بالقناة أكثر سهولة وبإعادة نفس هذا الإجراء مرة أخرى فإننا نزداد توغلاً نحو الذروة حتى نصل للطول الكامل للقناة .

وهذه الطريقة ( الفتل ثم السحب ) من الممكن أن تستخدم بفعالية كبيرة وتقدم نتائج سريرية ممتازة ولكنها مملة وتأخذ وقت طويل .

الحركة اللولبية المتناوبة :

وهي حركة اهتزازية للبرد من 30 إلى 60 درجة يميناً ثم 30 إلى 60 درجة يساراً دافعة للأداة في عمق القناة .

إنها حركة المبرد المحددة والمطورة مع الفعالة الكبيرة بنفس الوقت مع حركة مبارد

 K type     والموسعات تقدم تسوية أفضل للجدران العاجية .

وهي أيضاً فعالة بشكل كبير خلال إجراءات التهيئة وأقل خطورة من حركة الدوران ربع دورة مع السحب ولكون رأس الأداة لا يدفع ضمن منطقة الذروة في كل حركة فإن فرصة تكوين رف ذروي ستكون منخفضة .

على كل حال فإن هذه الحركة هي أصل تقنية القوى المتوازنة التي ستذكر في الفقرة القادمة .

عندما يدفع رأس المبرد مع حركة بإتجاه عقارب الساعة وبزاوية 30 إلى 60 درجة  تتعلق الحواف القاطعة للمبرد بالعاج وبدوران المبرد بزاوية 30 إلى 60 درجة مئوية بعكس عقارب الساعة يتم قطع هذا العاج المعلق .

كل قطع يفتح فراغ ويحرر الأداة للتوغل إلى الأعمق بالحركة التالية باتجاه عقارب الساعة إن هذه الطريقة فعالة مع كل مبارد من نوع K type    

إن الحركة الإهتزازية سوف تدخل بسهولة الأدوات الصغيرة خلال الأقنية .

الحركة اللولبية المتناوبة مع السحب :

هذه الطريقة تستخدم مع مبارد هيدستروم فقط لكون العاج سوف لن يقطع بالحركة الدورانية التالية ( عكس عقارب الساعة ) .

إنها فقط تستطيع أن تهز وتدك الحواف القاطعة لمبرد H (الأفقية والغير موجهة ) بقوة ضمن جدار القناة الذي واجهها وبمثل هذا الوضع لن يزال العاج المتشابك مع المبرد إلا بحركة السحب . ومع كل حركة بإتجاه عقارب الساعة الدورانية فإن الأداة تتحرك ذروياً حتى تواجه مقاومة لا يحررها إلا حركة السحب .

عندما تزداد الممانعة في مكان الذروة يحين الوقت لاستبدال الأداة بمقاس آخر .

إن المقاس المناسب هو أكبر قليلاً من قطر القناة في الطول الكامل لها وعندما يكون المقاس الأصغر غير فعال .

تقنية القوى المتوازنة :

إنها أكثر طريقة فعالة لقطع العاج . هذه الطريقة تتم بالحركة الاهتزازية للأداة (يمنى ويسرى) بأقواس مختلفة في كل إتجاه .

ولإدخال الأداة تدار إلى اليمين (مع عقارب الساعة ) ربع دورة مع ضغط إدخال لطيف من يد الطبيب الممارس . هذه الحركة تدفع الأداة ضمن القناة وبنفس الوقت تكون الحواف القاطعة للأداة متوضعة بالتساوي على جدران القناة .

تدار الأداة يساراً عكس عقارب الساعة على الأقل ثلث الدورة وهنا يشار إلى الدوران دورة أو دورتين ولكن هذا الدوران لايستخدم عند وجود إنحناء بالقناة .

تستخدم الحركة الدورانية نحو اليسار لسحب الأداة من القناة لذا يجب على الممارس الضغط نحو الداخل لمنع الحركة نحو الخارج وللحصول على فعالية في القطع .

إن الضغط نحو الداخل والحركة الدورانية  تكمل القطع وكلاهما بالطبع يكونان تحت السيطرة الحسية للمارس .

ومن الندرة أن تكسر المبارد إلا إذا كان الضغط المطبق يتجاوز مقاومة عزم الدوران للأداة . وكما وصف في فقرة (التوسيع) الحركة الدورانية نحو اليمين يجب أن تطبق بحذر وحيطة فقوى ضغط الإدخال المطبقة على الأداة ضمن النسيج السنية إذا ما حدث إدخال زائد فإن الأداة من الممكن أن تعلق ومن ثم تنثني وعندها تصبح غير قابلة للحركة عندما نريد تحريكها بعكس عقارب الساعة .

أو عندما لا تتحرك نحو اليسار من الممكن أن تنكسر عندها بسهولة وبسرعة في نفس اتجاه الدوران . لذلك يجب أن يكون الضغط لطيفاً مع تقنية القوى المتوازنة والإدخال ضمن القناة يجب أن يكون ببطء ويجب أن توسع القناة إلى قطر المبرد في كل عمق يدخل إليه قبل أن نحاول التوغل نحو الأعمق .

الحركة الإهتزازية اللطيفة والصبورة للأداة سوف تنقلها بالتدريج وبأمان إلى طول السن الكامل . وعندما تصل الأداة إلى السن الكامل سيكون لدى الأداة حركة نهاية واحدة .

وعند أعمق نقطة في القناة يجب أن تدار الأداة نحو اليمين بدون إدخال بمقدار نصف إلى دورة كاملة هذا الإجراء سيكنس الجدران . ينقل الفضلات من الفراغ القنيوي إلى الجزء التاجي من الحواف القطعة للمبرد وهكذا فإن لهذا التوضع للمبرد فائدة بإزالة أكثر البقايا العاجية المتكسرة والبقايا الأخرى من القناة عندما تسحب الأداة .

إن حركة القوى المتوازنة أظهرت أن قذف البقايا والفضلات نحو الذروة هو أقل من بقية حركات التهيئة . إن هذه الحركة مصممة خصيصاً مع مبارد k type  و يجب أن لاتستخدم  مع Broach type    أو مبارد هيدستروم .

إن التزامن بين الضغط نحو الذروة والدوران نحو اليسار عكس عقارب الساعة سوف يؤمن التوازن بين نسج السن وذاكرة مرونة الأداة .

إن هذا التوازن يضع الأداة قريباً جداً من محور القناة حتى في الأقنية شديدة الإنحناء وبهذا ستجنبنا هذه التقنية الانحراف عن الممر الأساسي للقناة .

عندما تستخدم مع مبارد لها رأس معدل FLEX -R , canal master)  )هذه التقنية أظهرت أنه من الممكن العمل بفعالية بدون حني الأداة المسبقة ضمن جسم القناة الرئيسي ولكن لابد من ثني ذروة الأداة قبل إدخالها بالقناة عندما تكون الجزء الذروي للقناة منحني بشدة .

 وعندما تكون محور القناة منحني بشدة فلا بد من ثني الأداة قبل إدخالها ويشار إلى استخدام الأداة ذات المقطع العرضي المثلثي لكون كتلة المعدن في هذه الأداة في حدودها الدنيا وبهذا تكون أكثر قابلية للثني وهذا يعني أنه سنستهلك قوة أقل لثني الأداة ضمن القناة .

 وبهذا لن نحرف محور القناة المحضر عن أصله .

ويجب عند استخدام الأداة المثلثية أن تكون القوى المطبقة لطيفة لكونها أضعف من الأدوات ذات القطر المربع أو الدائري .

وعلى الطبيب أن يكون متيقظاً أثناء استخدام هذه التقنية لإمكانية كسر المبارد وعندما نستخدم تهيئة القطع الدورانية يجب مراقبة سلامة المبرد باستمرار ورمي المبارد التي تظهر تشوه في الشفرات اللولبية القاطعة .

إضافة إلى ضرورة استبدال المبارد في كل حالة قناة منحنية إضافة إلى استبدال المبارد التي تظهر متعبة ومستهلكة وقابلة للكسر للعين المجردة .

الإنحناء وأسباب الإختلاطات :

إن أي أداة فاعلة تحتاج إلى فعل وأي أداة لبية لها قوتان فاعلتان يد الطبيب ومحور الأداة ومن الطبيعي أن تكون قوة اليد المحركة هي قوة منظورة لكن محور الأداة لن يكون كذلك.

 وعندما تثنى الأداة سنطور داخل الأداة قوى مرنة والتي تستخدم لإعادة الأداة لشكلها الأصلي فهي المسؤولة عن استقامة شكل القناة النهائي (35-8 شكل) وإذا لم تكن هذه القوة موجودة فإن الشكل النهائي للقناة سوف يشابه الخط المحوري للقناة الأساسي (قبل التحضير) .

هذه القوى المرنة الداخلية (القوى المخزنة) تعمل على جدران القناة أثناء التحضير وتؤثر على كمية العاج المزالة .

إنها تؤثر بشكل بشكل خاص عند نقطة إتصال رأس الأداة مع حواف القطع . في هذه النقطة هي أكثر السطوح فعالية في القطع على طول الأداة . وعندما تنشط بالقوى المخزنة سوف تزيل نسج أكثر من أي منطقة أخرى . هذه الظاهرة هي المسؤولة عن عملية نقل الذروة ونتائجها . إن هذه القوى المخزنة هي الطاقة التي تغير شكل القناة عندما تعمل خلال السطوح الحادة للأداة . إن شدة القوة الفاعلة تتعلق بشكل مباشر بتركيب معدن الأداة والمقطع العرضي للأداة وزاوية الثني .

وتنتج قوة أكبر عندما تكون زاوية الثني كبيرة وقطر الأداة كبير والأداة قاسية ومقطعها العرضي أكبر والقوى المطبقة بحالية .

لذا لابد من إتباع الإجراءات التالية :

1- يجب أن يقلل من ثني الأداة كلما كبر قطرها .

2- يفضل استخدام الأدوات ذات القطر المثلثي خصوصاً عندما تتجاوز الأداة قطر الأداة القاطع (0,25 M ) .

3- يفضل استخدام الأدوات قليلة القساوة لنتجنب كسر الأدوات في اللحظات الغير متوقعة .

إن أدوات النيكل تيتانيوم تقدم إمكانية تحسين التهيئة وبدقة كنتيجة لتخفيض القوى الفاعلة لكنها تعاني من إمكانية كسرها في الأوقات الغير متوقعة .

والتصاميم الخاصة من قبل (canal   master  ) تنقص أيضاً القوى الفاعلة للأداة إنها لا تقطع أكثر من طول القناة وتملك قطر صغير لمحور الأداة وبذلك تنقص حجم المقطع العرضي لكنها تملك أيضاً القابلية المتزايدة للكسر وتتطلب تغير في إستراتيجية التحضير للحصول على شكل القناة مقبول يناسب أقماع الكوتابيركا المستدقة .

حني الأداة المسبقة :

إن حني الأداة قبل إدخالها هو الوسيلة الهامة لتحسن ممر القناة والتحرك حول التكلس والرفوف وخلال الثقبة الذروية المنحرفة .

إنها تستخدم للتخفيف من التأثير السيئ للقناة المنحرفة ويجب أن تثنى الأداة بإنسياب مناسب إلى ذروتها بحيث يتناسب تقريباً انحناء الأداة مع انحناء القناة وبالتأكيد يجب عدم حني الأداة الزائد لأنه سيدفع الأداة إلى الكسر .

إن صعوبة الحني المسبق المبدئي للأداة هي في الإعاقة التاجية القناة قبل الوصول إلى الإنحناء

ومن أجل إدخال الأداة المنحنية والحفاظ على شكلها يجب أن تهيئ العرض في الجزء التاجي للقناة لنسمح لممر سهل للجزء المنحني من الأداة .

وإذا كانت القناة غير ملتوية بنفس قدر الأداة عندها بأن القناة سوف تعدل المبرد وتنقص من إنحنائه .

إن التحضير المبكر للجزء التاجي من القناة سيحل مشكلة المرور المتعثر للأداة المنحنية (مسبقاً) ضمن القناة وإذا كانت القناة مقوسة على كامل الطول فإن إجراء الثني المسبق سيتم بشكل سهولة . إن إجراء الحني المسبق للأداة ليس من الشروط التي تتطلبها تقنية القوى المتوازنة لكنها شائعة في غيرها .

البرد المعاكس للانحراف :

هي طريقة لتطبيق ضغط بواسطة الأدوات وليتم التحضير بعيداً عن الانحناء الجذري في الجزء التاجي والمتوسط من القناة (36-8) وقد وضع ( أبو راس - فرانك ) فكرة البرد المعاكسة للانحراف من أجل الأقنية المنحرفة .

بالتأكيد على أنه خلال إجراءات التحضير يجب أن يدفع المبرد في القناة وكأنه يطبق ضغط على الجدار الخارجي للقناة .

إن هذا الضغط المباشر (كما يقترحون) يمنع خطر تسوية الانحناء المتوسطي في القناة المنحرفة المترافق مع تشويه الجزء التالي للانحناء المتوسطي أثناء التحضير .

إن تطبيق الضغط المعاكس للانحراف فعال طالما أن المبرد يتصل مع القناة في ثلاث نقط ضمن القناة وأخيراً يجب التذكر أن انحراف القناة هو الذي يقرر طريقة البرد وليس الممارس .

توسيع الجزء التاجي :

تستخدم هذه الطريقة اليوم في كل طرق التهيئة والتنظيف القنيوي (كما يأتي في بعض المطبوعات) وأول من طور مفهوم هذه الفكرة هو الدكتورشيلدر

إنها أكثر المراحل أهمية في تحضير الأقنية بكل الحالات إنها تخلق فراغ في المنطقة التاجية للقناة يحسن من توضع والإدخال اليدوي للمبارد المتزايدة العمق ومن فعالية الغسيل والإرواء 37-8  ومن الممكن أن تتم هذا الإجراء بواسطة الأدوات الدوارة أو بواسطة البرد المحيطي والذي من الممكن أن يتم بواسطة مبارد  , H     K  أو المبارد المنشطة بالأمواج فوق الصوتية أو الأدوات الماسية .

إن التحضير التاجي الكافي للقناة بواسطة هذا الإجراء تعطينا ميزات هامة في زيادة فعالية الإرواء والغسيل والسيطرة على الجزء الذروي والقمع الأولي عند الحشي وإجراء التكثيف من غير النظر إلى طريقة البرد المستخدمة .

إن التحضير الذروي الأصغري التالي لهذا الإجراء سوف يجنبنا تشكل الرفوف الذروية والإنثقابات وتشويه وتمزيق الذروة .

إن التغير السريع في قطر القناة من التاج للذروة يؤمن لنا مقاومة ذروية موثوقة عند حشي الأقنية بحيث نطمئن إلى أن كامل الحشوة القنيوية ستكون ضمن الجذر .

القوة الفاعلة الموسعة للقناة :

إن الطريقة المفضلة والمطورة في عملية توسيع الجزء التاجي من القناة هو بإستخدام

Gates glliden drill    المركبة على القبضة المعوجة ذات السرعة البطيئة وبالحركة اليمنى (مع عقارب الساعة) .

ويجب إستخدام المقاسات المختلفة ويجب البدء بالطرق المحافظة بعد تحديد طول القناة وزيادة قطر القناة حتى مقاس المبرد 0,85 إلى 0,35  ويتم إرواء الممر القنيوي بواسطة هيبوكلوريت الصوديوم وتوسع الجزء التاجي من القناة بواسطة الأداة الدوارة رقم 12 من ggd .  هذا المثقب سوف يدفع داخلياً كنتيجة لحركة الدوران والذي يتطلب من الممارس بعض الشجاعة .

يجب أن يسحب المثقب من القناة بعد نفوذه من 1 إلى 2 ملم لتنظيف الفضلات قبل أن ندفعها نحو الأعمق . وغسيل الأقنية ضمن الحجرة اللبية سيغسل ويجرف هذه الفضلات .

يعاد المثقب مرة أخرى إلى العمق السابق ومنه يمكن التقدم ذروياً . إن حركة المثقبة للداخل والخارج حتى نتأكد أن المثقب رقم 2 وصل إلى الطول المناسب أو حتى الطول الذي يقرره الممارس والذي بموجبه يمنع الانحراف القنيوي مزيداً من التقدم .

هذه الأدوات غير مناسبة للثقب من قوس الإنحناء وكل محاولة لفعل ذلك ستسبب خطأً إجرائياً فادحاً .

 والموضع بين السدادة التي يخلقها ggd  في القناة ومدخل القناة الجذرية ذو قطر واسع 39 - 8 fiy  .

وعندما ننتهي من المثقب 2 نغسل القناة بشدة ونبدأ بإدخال المبرد رقم 3 تدريجياً وعلى الممارس التيقض لإيقاف أي حركة ذروية مفاجئة لهذا المثقب وأي مثقب تالي.

إن إجراءات الثقب ستوسع القناة بشكل كاف بحيث تتضاءل المقاومة تجاه القوى التي تدخل الأدوات للقناة وسيزداد طول السطوح القاطعة والفاعلة وهذا سيسهل ويسرع حركة المثاقب المتتالية . بشكل عام يجب استخدام المثاقب الصغيرة فقط في الأرحاء لنتجنب خطر ثقب الجذور .

إن مفهوم  ( crown  down ) في التحضير تؤيد فتح الجزء التاجي من القناة بأكبر أداة 40 - 8.

كل أداة تهيئ بالتفوذ لمسافة قصيرة بالقناة وبشكل عام 2 ملم .

في هذه الطريقة يجد المثقب نفس المقاومة من جدران القناة وبالتالي سيمنع المثقب الأكبر من التوغل الزائد في القناة لكن المثاقب الصغيرة يمكنها ذلك وطريقة التوغل السريع المتتالي هي طريقة سهلة في توسيع الجذور بشكل عام إن هذه التتالي يسمح بتوسيع أعظمي للجزء التاجي من القناة .

وعندما يتم إنهاء التوسيع التاجي للقناة فإن على الممارس تهيئة كامل القناة فإذا كانت القناة بيضوية أو مستطيلة فإنه يجب تحسين التحضير من كلا نهايتين الشكل البيضوية .

والجدران الكاملة للقناة تشكل مع ضربات مباشرة نحو الخارج .

والإستثناء هو في تقعر بالجذر مع تحدب في الجذر الداخلي للقناة (الجذور الأنسية في الأرحاء ) . وبينما التحضير يواجه دائماً بعيداً عن الإنحناء فإنه يجب أن ينتهي التحضير في القناة الدائرية ليكون دائرياً ولكن بحجم أكبر والبيضوية يجب أن تنهي لتصبح بيضوية ويجب عند توسيع الأقنية الإنتباه لتجنب الوصول لجدران أقنية متوازية بل مستدقة على شكل لهب شمعة حتى تتمكن من التكثيف الفعال أثناء الحشي .

التوسيع اليدوي:

تقنية التهيئة للثلثين التاجيين من القناة بالبرد المحيطي هي تهيئة معترف بها حيث يبرد ويوسع جسم القناة على محيط قطرها لنحصل على شكل مستدق للقناة لنخلق فراغ أفضل للوصول إلى منطقة الذروة 42-8 هذا الإجراء فعال فقط عندما لا يوجد انحراف بالجزء المراد توسيعه فإذا وجد هذا التحدب فإن المبرد سوف يضغط باستمرار على الجدار الصغير راجع الشكل (43-8) .

هذا الإجراء بطيئ في مبارد (ktype ) ولكنه يتم بسرعة في مبارد Htye  ولكن تقنية التوسيع بمبارد هيدستروم ليست سريعة نسبة إلى للأدوات الدوارة لكن السرعة ليست هي فقط من أولوياتنا وبعض الممارسين لا يزالون يوسعون بواسطة اليد .

الاختلاطات الناجمة عن التحضير والتنظيف القنيوي :

إن معظم إختلاطات التهيئة والتحضير والتنظيف تنتج عن عدم السيطرة التامة على الأدوات المهيئة . والتلف الناتج هو عبارة عن إصابة ميكانيكية للأقنية اللبية من خلق سدادة أو تشويه وتمزيق للذروة .

السدادة :

من الممكن أن تفقد آثار القناة نحو الذروة فجأة أي أنه يحدث إعاقة تمنع نفوذ الأدوات والسبب عادة هو ضغط النسج وتكدس الفضلات وتخرب الجدران أو انفصال الأدوات في الأقنية . إن التحري المبكر مع التحضير الصحيح يجنبنا تخرب الأقنية هذا التخرب الذي يعيق التنظيف الكامل  للأقنية اللبية .

إن تصحيح السدادة يتطلب خبرة سريرية مكتسبة في تحضير الأقنية وبدون الخبرة الواسعة سوف لن يتعرف العلامات والقرار المناسب لذا على الممارس قليل الخبرة أن يطلب مساعدة عندما يواجه مثل هذا الإشكال .

النسج الرخوة :

عندما تكون النسج الرخوة سليمة فعلى الممارس التنبه لعدم دفع هذه النسج بإتجاه الذروة بإدخال الأدوات . إن إزالة هذه النسج هو عامل هام لتخفيض احتمال حدوث هذه المشكلة . بشكل عام إن توضع الأدوات في منطقة الذروة و دورانها بحذر ستقطع النسج وتسرع في إزالتها .

إن الخبرة السريرية أظهرت أن المزلقات  تساعد على استحلاب السدادة اللبية وتمنع تماسك البقايا الكولاجينية .

إنها الاستخدام الأفضل لها خلال المرحلة المبكرة في التنظيف والتهيئة (إلى أن يتوسع الجزء التاجي من القناة لنخلق ممر لغسيل فعال) .

النسج الصلبة :

تنشأ البقايا العاجية من عملية البرد للمبارد والمثاقب والتي قد تستقر في المنطقة الذروية وإذا ما أهملت إزالتها الميكانيكية بالموسعات والغسيل من الممكن أن تعيق الوصول لهذه المنطقة . إن البرد المفرط قرب نهاية القناة من الممكن تسد الذروة يدفع البقايا العاجية في المنطقة الذروية الصغيرة . وتقتصر من طول القناة وبالتالي تسبب حشوة قناة قصيرة .

بعض السدادات توجد في القناة قبل إدخال الأدوات هذه السدادات الكلسية تتكدس على طول أوعية الأقنية وعلى جدران القناة ومن الممكن تحرك الحصى اللبية والتكلس الثانوي على الجدران العاجية وتدفع بواسطة الأدوات .

إن الحصيات اللبية المحصورة في الأقنية الضيقة في آخر المنطقة الذروية من الصعب إزالتها أو أن تسمح بمرور الأدوات .

إن الغسيل الزائد مع توسيع الثلثين التاجيين للقناة المبكر سنقص من مخاطر سد الأقنية بالجسيمات الصلبة .

إن الأسنان ذات الحجر اللبية الصغيرة والأقنية الضيقة واستمرار الإصابة بالمشاكل اللثوية والأسنان المحشوة سابقاً عدة مرات هي أكثر تأهباً لظهور التكلسات ورؤية سدادات نسجية صلبة .

الأدوات المكسورة :

إن برد وتهيئة الأقنية بقوة وشدة كبيرتين من الممكن أن تكسر الأدوات وتمنع متابعة إجراءات البرد والتوسيع إلى نهاية القناة .

وعلى الممارس تقيم مكان توضع الجزء المكسور في القناة وفي كل الأحوال من السهولة منع حدوث هذه السدادة بالإنتباه المستمر للقوى المطبقة على الأدوات اليدوية .

كذلك إن المراقبة المستمرة والشديدة على الأدوات واستخدام الأدوات لمرة واحدة هو أهم إجراءات الوقاية .

إن الانتباه الكامل للقوى التي من الممكن أن تواجه أي أداة من دون أن يصيبها ضرر محقق هو كذلك من أسس الوقاية من كسر  الأدوات .

كذلك إن مقاومة عزم الدوران مع زاوية الكسر للأدوات المعيارية تقدم لنا مقياس نسبي مهم لقوة الأداة في علاقتها مع قطر القطع (1-8 talil ) .

الثقب :

إن الثقب المفتوح على الرباط السني والذي يحدث بالجذر في منتصف انحنائه هو أسوأ احتمال يحدث في إجراءات التهيئة والتنظيف .

إن هذا الثقب يتوضع قريب من التاج السريري وبالتالي من الشائع أن يحدث تسرب جرثومي مستمر من الحشوة التاجية إلى الفراغ ما بعد هذا الثقب .

يجب تجنب حدوث هذه المشكلة لنعطي للسن فرصة للبقاء في الفم بثبات وظيفي طويل وخلوه من الإنتانات اللبية .  تنتج هذه الثقوب من التحضير السيئ بالمبرد اليدوي  أو التحضير الواسع للجزئين التاجين للقناة ،و من الممكن تقليص حدوث هذه المشكلة بإجراء البرد المعاكس للانحناء عندما تدفع الأدوات القاطعة ضمن القناة أو تسحب .

إن البرد المعاكس للانحناء فعال جداً عندما يستخدم مع GGD  في فتح الممر التاجي المبكر .

إن البرد المعاكس للانحناء يوصى به دائماً للمارسين الذين يستخدمون مبارد هيدستروم لتحضير الأقنية المنحنية .

لكون مبارد هيدستروم قادرة وبشدة على صنع ثقب في منتصف القناة المنحنية ولهذا يجب استخدامها بحذر في الجذور المنحنية وإن مبادئ البرد المعاكس للانحناء لا تقدم لنا حماية مناسبة في مواجهة الثقب في المنطقة الذروية في القناة .

وهناك اعتبار مهم آخر في منع الثقب التاجي وهو عدم استخدام المثاقب الكبيرة من GGDأو peezo للتوغل عميقاً في القناة الجذرية .

إن التوغل العميق عادة لا يكون بقصد من الطبيب لكنه نتيجة للحركة الدورانية نحو الداخل للمثقب . والمثاقب الجديدة من المقاسات الكبيرة غالباً ما تتعلق بجدران القناة وتدفع نفسها عميقاً ضمن القناة قبل أن يوقف الطبيب عمل القبضة .

إن التقنية المفيدة في منع مثل هذا التوغل بدوران القبضة بسرعة بطيئة عند استعمال المثاقب الجديدة أو بتطبيق ضغط ذروي زائد فإن المثقب من الممكن أن يتحرك ضمن القناة ليقطع العاج وتفقد الأداة عند العمق المطلوب فقط عندما نمنع التوغل الذاتي للمثقب بإدارته بعكس عقارب الساعة وبتطبيق ضغط على المثقب الدائر سنصل إلى الطول الذي نريده . وطبعاً لابد من تذكر أنه علينا عدم المبالغة بالتوسيع بل التوسيع للحد المطلوب فقط وهذا ما سينقص من الإنثقاب التاجي للقناة .

إن هذه التقنية ضرورية ولكنها وللأسف صعبة على كثير من الممارسين وحتى الأساتذة.

الثقوب الذروية :

عندما تكون المنطقة الذروية منحنية من الممكن أن تثقب الذروة في غير مكان الفتحة الذروية الطبيعية وذلك عندما لا يسيطر على الأدوات وينقل مجرى القناة عن محوره الأساسي ويتشكل رف قبل الثقبة الذروية .

فالبرد الذي يقوم به رأس المبرد على مستوى الرف للوصول إلى المقاس سابقاً سوف يدمر النسج ويثقب الجذر إلى الرباط السني العظمي .

وعندما تكون المنطقة الذروية فمن الممكن أن تثقب الذروة في غير الفتحة الذروية الطبيعية وذلك عندما لا يسيطر على الأدوات وينقل مجرى القناة عن محوره الأساسي ويتشكل رف قبل الثقبة الذروية فستدمر النسج العاجية في مستوى الرف عندما يحاول الطبيب ممارسة البرد والضغط للوصول إلى الطول والمقاس سابقاً وبالتالي سيثقب الجذر على الرباط السني العظمي .

تحويل الثقبة الذروية :

عندما تتوغل وتمر الأداة من الثقبة الذروية من الممكن أن تشوه من شكل الثقبة بشكل سريع وأكيد . والتوضع خلال الثقبة سيدفع المبرد إلى تركيز حركة البرد بمواجهة النسج الداخلية للثقب وبالمقابل ستقاوم هذه المنطقة هذه القوى وفعل البرد بحركة الأداة وسنجد في النهاية إن حركات قليلة للمبرد (داخل-خارج) من الممكن أن توسع جانب واحد من الثقبة عدة ميليمترات (46-8 و 3-8 fig ) .

وعندما تفتح الثقبة فلن نتمكن من تنظيف النسج على هذه السطوح ويجب إبقاء الثقبة الذروية نسبياً صغيرة وذلك بجعل عدد حركات الأدوات المارة خلالها عدداً أصغرياً .

وإذا ما كنا نريد توسيع هذه الثقبة فإنه يجب أن تكون آخر مرحلة من مراحل إجراءات العمل . إن الثقبة الذروية ضعيفة إنها خط المواجهة بين الأقنية اللبية والرباط السني العظمي.  ويجب أن نحافظ على وضع الثقبة الأصلي إذا ما استأصلنا كامل النسيج اللبي وأزلنا المخرشات المسببة للالتهاب ما حول الذروي .وعلى كل يجب أن تكون الأدوات التي تمر خلال الثقبة الذروية دائماً أصغر من المبارد رقم 15 و 10 ويجب أن تحنى مسبقاً إلى الحد الأدنى وإذا ما أريد تحضير الثقبة إلى قطر معين فيجب أن يكون آخر مرحلة من مراحل التهيئة والتنظيف .

إن التهيئة النهائية للثقبة الذروية يجب أن لا تخرب العلاقة بين القناة والنسج الداعمة .

ولحشي القناة يجب أن تكون الثقبة الذروية ذات أصغر قطر في تحضير المنطقة الذروية ولاوجود للنسج الرخوة وشكل القناة محضر لكي يطابق بشكل كامل قمع الكوتابيركا

(47-8 gif ) .

تقنية the  step-  down :

يتفق كل المؤلفون على أهمية وغاية التهيئة والتنظيف القنيوي لكن يوجد اختلاف في كيفية الوصول إلى هذه الغاية . وذكرنا سابقاً تقنيتان لهما قبول ودعم واسع ولكن في السنين الأخيرة السابقة أخذت طريقة step-down وهي الطريقة الثالثة دعم قوي من خلال خبرة المعالجون اللبيون .

هذه التقنية تشمل التنظيف والتهيئة للقناة من الثلث التاجي نزولاً حتى الثلث الذروي .

ويتم التداخل على الثلث الذروي فقط بعد إنهاء تحضير الثلثين التاجين من القناة انظر الصفحة 57-48 .

إن فوائد هذه التقنية تشمل مايلي :

1- تزيل التضيق العاجي العنقي وتنقص من انحناء القناة وتعطي الطبيب كل تفاصيل حس اللمس في الجزء الذروي .

2- تسمح بالنفوذ المبكر للغسيل والتعقيم بشكل أعمق . تسمح بالنفوذ لمحاليل الغسيل والتعقيم بشكل أعمق في ممر مريح وبهذا سيتم تنظيف وتهيئة الجزءان التاجيان بفعالية كبيرة قبل الوصول للذروي .

3- إنها تزيل الجزء الأعظمي من اللب والجراثيم الممرضة قبل الوصول إلى الجزء الذروي.

وبذلك ستقزم خطر دفع اللب والجراثيم المخرشة إلى المنطقة حول الذروية .

4- إن طول العمل (طول السن) أقل عرضة للتغير خلال العمل في الجزء الذروي بسبب إنقاص إنحناء القناة قبل أن يحضر طول السن بشكل كامل .

nإن إجراءات إنهاء الجزء الذروي ذكرت في بدايات هذا القسم والتي لن تستخدم بينما الجزءان التاجيان من الأقنية لم يحضران.

nأولاً: يجب تهيئة مدخل القناة ويوضع pecp- cR في الحجرة اللبية ويقاس طول القناة بالأشعة بمحددة الذروة الإلكترونية إلى 2ملم تقريباً أقصر من الذروة .

nلنفسح المجال للتوسيع بمثاقب(G gd ) K type  رقم 15 إلى 35 بالتتالي .

إن البرد المحيطي لكل أداة والمتبوع بالغسيل الغزير لهيبوكلوريت الصوديوم 2ملم بعد كل مبرد سيؤمن ممر لاستخدام سنابل رقم 2و3 من GG .

وأخيراً إذا كانت القناة واسعة يجب استخدام الأدوات الكبيرة وإذا كانت القناة منحنية بشدة ومتكلسة فيجب تفضيل استخدام تقنية شيلدر على تقنية (step- down  ).

الخاتمة :

نملك اليوم ثلاث تقنيات للتحضير وتنظيف الأقنية الجذرية لكل واحدة ميزات ومساوئ والممارسون يجب أن يتقنوا هذه التقنيات لكون كل حالة لها شكل فريد والممارسون الذين يحيطوا بهذه التقنيات فإنهم يستطيعون بكل إبداع إختيار الطريقة المثلى في التحضير والتنظيف القنيوي للوصول إلى هدف التحضير والذي هو غاية كل أطباء الأسنان .

يجب احترام الشكل التشريحي للقناة بعدم ممارسة ضغوط كبيرة على الأدوات بل يجب أن تعمل الأدوات بكل حرية وهذا يعني أنه يجب علينا هندمة القناة وليس تشكيل قناة جديدة على مزاجنا

     --------------------------------------------

ك

:


ابقى على تواصل معنا عبر صفحتنا على الفيس بوك