حشي الأقنية الجذرية -1- للدكتور فؤاد دمشقي


طب الأسنان . مقالات


ترجمة من كتاب (pathways of the pulp)        


حشي الأقنية الجذرية

إن المرحلة النهائية من العلاج اللبي هي حشو كامل الأقنية الجذرية بكل أشكالها التشريحية المعقدة بشكل كثيف وتام وبوسائل سادة وخاتمة وغير مهيجة.
وضمان نجاح العلاج اللبي يحتم التخلص من الفراغ ضمن القناة اللبية والختم الكامل للثقبة الذروية عند الملتقى المينائي الملاطي وكل الأقنية الجانبية بمواد خاملة وثابتة وقابلة للقياس(القطر- الطول) ومتلائمة بيولوجيا مع الجسم البشري .

وتؤكد الآفات اللبية المتوضعة جانبيا على الجذر أو العديمة التناظر حول الثقبة الذروية  والأفات حول السنية  ذات المنشأ اللبي وجود أشكال معقدة في الأقنية الجذرية مع وجود تشعبات متعددة وغير محددة التوضع وقد أشير إلى هذا من قبل العديد من الباحثين صورة (2-9 إلى 4-9 ) .

و لإنجاز العلاج اللبي بشكل تام ومقبول يجب على الممارس أن يتعلم ويتقن الطرق المتعددة والصحيحة لحشي الأقنية الجذرية فلكل حالة طريقة فضلى في العلاج واشتراك عدة طرق للحشي يعطينا فائدة اكبر في ختم الأقنية ذات الأشكال المعقدة والغير معتادة.

فمثلا اشتراك طريقتي السلفنة (تلين أقماع الكوتا بيركا بالمذيبات وتكيفها بشكل القناة)مع التكثيف العمودي الحار يعطينا فرصة أكبر في إنجاح ختم الحالات المعقدة في الأقنية الجذرية وفي الأبعاد الثلاث .ص (3-9).
وتقريبا حوالي 60 % من فشل الحالات اللبية  يعود إلى السد الغير كامل الفراغات الأقنية.
وعلينا دائما التذكر أنه للوصول الحشوة المثالية يجب إن لاتهمل اي مرحلة من مراحل العلاج التي تسبقها.
فالسمنتات الخاتمة والحاشية تحسن من امكانية ختم الحشوات اللبية  ولكن يجب أن تبذل الجهود لتخفيض نسبة هذه السمنتات في كتلة الحشوة وجعلها في الحدود الدنيا (وهي التي تتوضع بين الأقماع وجدران القناة) ولزيادة حجم الأقماع في كتلة الحشوة.

وللوصول إلى ختم أفضل للذروة يجب أن تدك وترص الأقماع بفعالية و تسد الفراغات كلها مابين الأقماع وجدران القناة .

ويعتمد نجاح العلاج اللبي أيضا على التصميم الجيد والبرد والتوسيع والتنظيف الدقيق للأفنية اللبية .

ومن غير النظر إلى الطرق المستخدمة  لسد الأقنية فإن الجهود يجب أن تتوجه للتخلص من كل البقايا اللبية والفضلات من الأقنية وان تكون واضحة ونظيفة بشكل تام وذلك لنضمن نجاح الختم  الحشي في الأقنية المعقدة وفي الأبعاد الثلاث والدراسات المتداولة أظهرت أن التحضير على شكل لهب سوف يسمح بإزالة تامة ودقيقة للفضلات والبقايا اللبية وبنفوذ أعمق للأدوات الحاشية ,لن نحصل إلا بالتكثيف الفعال والختم الجيد لكل طرق وممرات الأقنية الجذرية

♦ ويقدم لنا الختم الجيد للأقنية الجذرية في الأبعاد الثلاث :

  • منع نفوذ وتسرب السوائل والجراثيم من النسج حول الذروية إلى فراغات الأقنية (ففي الأقنية الغير المختومة تتسرب السوائل الناتجة من النسج المحيطة بالسن إلى الجزء الغير محشي من القناة ,وهذه السوائل سوف تتفسخ ومن ثم تتنتقل نواتج التفسخ إلى النسج حول الذروية وينتج التهابا ناجما عن التهيج الفيزيائي والكيميائي ص (68-9)
  • منع إعادة غزو وتلويث الأقنية بالجراثيم (الختم الدقيق للثقبة الذروية يمنع نمو الكائنات الدقيقة في الأقنية اللبية والتي تنتقل إليها من الجراثيم التي تجري في الدم ).
    وأيضا الجراثيم المنقولة إلى النسج حول الذروية (عبر القناة أثناء التحضير والعلاج أو بسبب الإنتان --- الخ)
    ترجع إلى القناة وتعيد تلويثها وبالتالي تسبب الآفة حول الذروية .
  • تأمين بيئة مفضلة للعضوية لتحقيق الالتئام والوصول إلى الشفاء التام.ص_(6-9)

♦ الشروط الواجب توفرها قبل حشي السن وبعد إتمام تنظيف وتحضير الأقنية الجذرية :

  1. أن تكون السن بلا أعراض ( أي السن مريح -ولايوجد ألم ).
  2. أن تكون الأقنية جافة و لايوجد نتح زائد من الذروة (والذي يلاحظ في حالات الأقنية المفتوحة وحالة الأكياس ).
  3. الأقنية غير متصلة مع الجيوب الفكية .
  4. لاتوجد رائحة  كريهة (والناجمة عن وجود بقايا انتانية أو تسرب سوائل من الخارج)
  5. الحشوة المؤقتة تامة الإغلاق .فالحشوة المرشحة أو المكسورة تعيد تلويث الأقنية وتعتبر حشوة أوكسيد الزنك والأوجينول  حشوة  جيدة  ويتوفر في الأسواق  حشوات جاهزة  شديدة القساوة وتفيد في حالات الإطباق الشديد .

♦ المواد الخاتمة للاقنية الجذرية:

إن أكثر الطرق استخداما وشيوعا والمتعارف عليها في حشي الأقنية الجذرية هي باستخدام المواد الصلبة أو الشبه صلبة (الأقماع ) مع السمنتات الحاشية والتي تعمل كمواد لاحمة .

هذه السمنتات تعمل كمواد مزلقة ومساعدة في وضع الأقماع وهي ضرورية لملئ الفراغات بين الأقماع  والجدران اللبية ,كما وتعمل أيضا في حشي الأقنية والفتحات الذروية المتعددة.

♦ الشروط الواجب توفرها في مواد حشي الأقنية الجذرية

حسب غروسمان يجب أن تكون مواد الحشي :

  1. سهلة الإستخدام اليدوي وبزمن عمل كافي .
  2. قابلة للقياس ،لاتتمزق ولايتبدل شكلها بعد إدخالها بالقناة .
  3. قابلة للدك و الرص والختم الجانبي والذروي وأخذ الأشكال المطابقة للأشكال المختلفة لسطوح الأقنية الداخلية.
  4. لاتهيج النسج حول الذروية.
  5. مضادة للجراثيم وعلى الأقل لا تشجع نمو الجراثيم .
  6. كتيمة تجاه الرطوبة وغير مسامية البنية .
  7. لاتبقع ولاتصبغ  الأسنان .
  8. ظليلة على الأشعة .
  9. يجب أن لا تنحل و لا تتأثر  بسوائل النسج ولاتتأكسد .
  10. معقمة أو قابلة للتعقيم بسرعة وقبل إدخالها للقناة .
  11. تنزع بسهولة إذا دعت الحاجة .

♦ الشروط الواجب توفرها في السمنتات الاحمة:

  1. تلتصق بشكل جيد على جدران القناة وان تكون طرية دبقة عند المزج .
  2. لها زمن تصلب كاف وزائد يعطي الطبيب الوقت الكافي الازم للقيام بالتعديلات الضرورية للمادة الحاشية .
  3. تملك جزيئات ناعمة من البودرة لتمزج بسهولة مع سائلها .
  4. ظليلة على الأشعة والتي تظهر وجود أقنية ثانوية وفوهات ذروية متعددة ومناطق ممتصة وخطوط كسر وغيرها من المظاهر الغير الطبيعية
  5. مضادة للجراثيم .
  6. لاتبقع ولا تصبغ الأسنان
  7. يجب أن تنحل في المحاليل المعروفة ليسهل ازالتها عندما تستدعي الضرورة .
  8. يجب أن لاتنحل بسوائل النسج.
  9. لا تسرطن
  10. لاتهيج النسج حول الذروة.

الكوتا بيركا لحشي الأقنية

قبلت الكوتابيركا -GOTTA PERCHA -عام 1868من بومان وأصبحت أكثر مواد حشي الأقنية قبولا وانتشارا واستخداما لأنها أقل المواد سمية وأقلها تخريشا للنسج و أقلها تسببا لردود الفعل التحسيسة وتنوعت تراكيب أقماع الكوتا بيركا بسب تراكيبها التجارية وعلى الممارس إدراك احتمال السمية في الإضافات المختلفة بكل نوع .

إنها مادة شبه مطاطية وتصنع بشكلين مختلفين :

  • أقماع ذات أقطار محددة نظامية standarized (15-20-25-30---).
  • أقماع بلا أقطار نظامية محددة ومرقمة non standarized.

وتستخدم عادة الأقماع المرقمة النظامية كأقماع أولية لتطابق قياسات هذه الأقماع مع قياسات المبارد و الموسعات من(15---40).

أما الأقماع الغير مرقمة والتي تأخذ شكل أكثر استدقاقا فإنها مفيدة في التكثيف الجانبي والعمودي كأقماع تالية وهي تصنع بصلابة أكبر من الأقماع الأولية في المقاسات الصغيرة .

تنحل الكوتابيركا قليلا في الكاليبتول eucaliptol وبشكل كبير في الكلوروفورم ،الإيتر ،turpentine ،الكزيلول.

ومن الممكن أن تباع في علب معقمة كما ويجب أن تحفظ مبردة للحفاظ عليها لمدة أطول كما يجب أن تطرح عندما تصبح هشة أو قصفة سواء بسبب الزمن أو التأكسد ،ويمكن إعادة الشباب لهذه المادة بالإحماء والتبريد.

♦ مزايا الكوتابيركا

  1. قابلة للرص لتنطبق على سطوح الأقنية الداخلية النظامية والشاذة بواسطة المداكات والمكثفات الجانبية والعمودية .
  2. من الممكن نقلها إلى الحالة اللدنة الطرية بواسطة الحرارة و المواد المذيبة كالكلوروفورم والكاليبتول –الخ.
  3. خاملة غير نشطة كيميائيا .
  4. قابلة للقياس عندما لانذيبها ،وهي لا تتشقق.
  5. تتحملها النسج الحية  أي لاتولد ردة فعل تحسسية.
  6. لاتلون الأسنان .
  7. ظليلة على الأشعة.
  8. من الممكن إزالتها إذا ما دعت الحاجة .

♦ سيئات الكوتابيركا

  1. تفتقر إلى الصلابة الكافية فالأقماع ذات المقاسات الصغيرة من النوع النظامي المرقم أقل من 25 صعبة الأستخدام  في الأقنية الصغيرة لذللك تستخدم المقاسات الصغيرة من الأقماع الغير مرقمة non standarized في الأقنية الصغيرة والتي يفضل استخدامها كأقماع أولية في هذه الأقنية.
  2. تفتقر إلى القدرة على الإلتصاق الكافي مع جدران الأقنية اللبية لذلك فدائما لابد من استخدام السمنتات الخاتمة  أو المالئة (sealer)، ولكن استخدام هذه السمنتات يزيد من خطورة التهيج  الذي يسببه للنسج .
  3. من السهولة أن تغير مكانها بالضغط وتلتوي على نفسها بالشد هذه الميزة من شأنها أن تولد مزيدا من التوسيع والمط أثناء إجراءات التكثيف وتدفع المادة بسهولة إلى ما وراء الثقبة الذروية إلا عند الاصطدام بحاجز أو إذا حشرت إلى المنطقة المحددة الضيقة .
لذا يجب العناية الشديدة عند تحضير الأقنية إلى عدم تجاوز نقطة  تضيق القسم الذروي عند الملتقى المينائي الملاطي كماسيذكر لاحقا .

ولتحسين متطلبات عمل الكوتابيركا فقد أضيف له الريزين والأكريليك لتزيد من صلابته وقد جاء في تقرير لفريق جامعة كاليفورنيا أن الكوتا المقواة بالأكريليك لها نفس التأثير التخريشي للكوتاالنظامية.82

طريقة حشو الأقنية

يجب التذكر أن الغاية الأهم هي في حشو الأقنية الجذرية  بشكل كامل وكثافة كبيرة وختم الثقبة الذروية بشكل محكم .

وحشو الأقنية الجذرية بسرعة سيكون صعبا إذا لم تحضر الأقنية وتصمم خصيصا لاستخدام الكوتابيركا وذلك بتحضير القناة باستدقاق لطيف نحو الذروة وبتضيق محدد أو بفتحة صغيرة عند الملتقى المينائي الملاطي ليسهل تكثيف الكوتا ضمن القناة ويجعلها أكثر فعالية ،أما بوجود الأقنية الجانبية والذرة المتعددة فتصبح إجراءات الحشي أكثر صعوبة.

اختيار القمع الأولي المناسب

يختار القمع الأولي بقياس يوافق قياس آخر موسعة أو مبرد استعمله الطبيب في توسيع القناة .

يمسك القمع بواسطة الملقط عند الطول المقاس والمحضر والذي وصلت إليه آخر أداة ويدخل ضمن  القناة حتى يلامس رأس الملقط حافة السن أو حدبة السن المعلمة .

ويجب أن يكون القمع الأولي المختار:
1 - ملائم  لسد
الثلث الذروي من القناة.
2-ملائم لكل طول القناة 
إلى الإتصال المينائي الملاطي  أو حوالي  (1)  ملم من الذروة الشعاعية 3-لاتوجد امكانية لدفعه إلى مابعد الذروة.

توضع علامة تحديد صغيرة على قمع الكوتابيركا منالجزء التاجي له بواسطة  رأس  الملقط  ويثنى الجزء الزائد  منه بزاوية قائمة مع الحد القاطع  وتأخذ صورة  أشعة  بعد تأمين  ثبات  القمع في القناة  بدك  قطيلة  قطن  معقمة ضمن القناة معه .

فإذا أظهرت الأشعة أن القمع ضمن( 0.5-1 )ملم من الذروة فإن طول القمع يكون عندها مقبولا .
أما إذا أظهرت الأشعة أن خيال  القمع مطابق لطول القناة  فيشك عندها بتجاوز الذروة .
أما عندما يكون القمع قصيرا عن الذروة بشكل قليل

فإن الضغط الإضافي  أثناء  التكثيف وتزليق  السمنت اللاحم  سوف يكون كافيا للحصول على الختم الكافي .

عندما يظهر القمع بعيدا عن الذروة فإنه لاختيار القمع المناسب يتبع ما يلي:

  1. تعاد إجراءات القياس من جديد وتحضر القناة على أساس هذا الطول .
  2. تطويل القناة بالمبارد والموسعات ويجرب القمع مرة أخرى .
  3. تخفيف من قطر القمع بدحرجته بين صفيحتين زجاجيتين أو بواسطة سباتول معقم على صفيحة زجاجية معقمة أو باختيار قمع أصغر قليلا .
  4. باستخدام طريقة الأقماع المذابة في حشو الأقنية (انظر الفقرة القادمة ).
  5. تأكد من عدم وجود سدادة أو بقايا كولاجينية بالقرب من الذروة وتزال بواسطة الموسعات أو مبارد هيدستروم أو بغسيل القناة بشكل زائد .

عندما يكون القمع طويلا يزال جزء صغير من ذروته بشكل يتناسب مع الزيادة الحاصلة ثم يعاد إدخاله ويفحص بالأشعة للتأكد من ملاءمته.
أما الخط الشفاف الظاهر بين قمع الكوتابيركا وجدران القناة
فيشير إلى:
- أن القمع صغير.
- تحضير القناة ليس دائريا .
- وجود قناة إضافية.

تقنية الغمس بالكلوروفورم

تستخدم هذه الطريقة في حالة الأقنية الواسعة أو عندما تصمم الأقنية لمكان أوسع من قمع رقم 50 أو أكبر عندما يكون القمع أقصر من الذروة الشعاعية ب  2-3 ملم .ص18-9 و19-9 .

مرحلة تهيئة القمع :

تأخذ طبعة القسم الذروي من القناة المحضرة باللجوء إلى تلين السطح الناعم لقمع الكوتا بالمواد المزيبة في البدء يجب إبقاء السن رطبة بالإرواء لقابلية التصاق الكوتا بجدران القناة عندما تكون جافة .في بعض الأحيان ينفصل الجزء الذروي الملين من القمع ويزال الجزء المفصول بسهولة بمبرد هيدستروم بقياس أصغر قليلا من الذي حضرت فيه .(نشجع القارئ على استخدام سوائل

غير الكلوروفورم مثل الكالبيتول ----الخ ،لأن ال FAD`s صنفت الكلوروفورم من الماد المسببة للسرطان) .

يمسك القمع بواسطة الملقط عند الطول الصحيح ويغمس 4-5 ملم منه في حنجور يحوي المحلول المذيب لمدة 4-5 ثانية.
ويدخل القمع الملين ضمن القناة مع ضغط لطيف تجاه الذروة حتى يلامس رأس الملقط الحافة القاطعة أو حدبة السن،عندها يسحب بلطف ويعاد ادخاله عدة مرات حتى نحصل على طبعة مرضية ،وتوضع علامة واضحة على القمع في المستوى المقابل للحافة القاطعة وتأخذ صورة شعاعية للتأكد من إدخاله إلى النقطة المناسبة .

وفي أثناء التحميض يزال القمع من القناة ويغمس في الكحول ايزوبروبيلي  % 99 . وهو سوف  يستعمل لاحقا عندما تكون القناة جاهزة للحشي .

يجب أن تغسل القناة مجددا لإزالة بقايا المواد المزيبة .

مرحلة الحشي

عندما يكون القمع المناسب أقصر من  2 إلى 3 ملم من طول القناة المحضرة فإن تهيئته ليصبح موافقا لكل طول

القناة يتطلب مايلي :

1-تطلى القناة بالسمنت اللاحم .
2-يمسك القمع بدون أن يطلى بالسمنت بواسطة الملقط عند الطول المناسب ويغمس 5ملم من الجزء الذروي للقمع في الكلوروفورم لمدة  3-4 ثانية ويعتمد زمن الغمس على كمية المادة الملينة والمطلوبة وعلى المسافة التي يجب أن يقطعها القمع ليصل إلى الثقبة الذروية.

3-يدخل القمع الملين ضمن القناة مع تطبيق ضفط مستمر حتى يلامس الملقط حافة السن .

وجد كل من wong -  و coworkes عند اختيار تغير خواص وحجوم الكوتا في ثلاث طرق لحشو الكوتا المذابة أن تقنية الغمس بالكلوروفورم ينتج حشوات بشكل خاص أقل تقلصا من تقنيةchloroperca وتقنية kloroperka -N Q .
فالحشوات المغموسة بالكلوروفورم أظهرت أقل نقصانا في الحجم بمعدل تقلص ب 1.4% في اسبوعين مقابل 12.42%للكلوروبركا و4.86%لحشوات kloroperca  NQ .

وإذا ما أريد استخدام طريقة  بالكلوروفورم فإنه ينصح باستخدام طريقة الغمس لتقلصها الأقل ولخواصها التطبيقية الممتازة .

في تقرير أبحاث آخرى 93-88-56 على التسرب الذروي أن التلين القليل للقمع الرئيسي بالكلوروفورم يعطي ختم ضعيف للذروة ،واحد من مجموعة الباحثين أقترح أن الكلوروفورم ممكن أن يؤثر بالكوتابيركا ويجعلها تصطبغ بالتشرب .

أيضا صفة التقلص بالكوتا والتغيرات الفيزيائية والكيميائية للسمنت اللاحم ممكن أن تجعل الحشوة قابلة للاستجابة لظاهرة التسرب .

فريق آخر من الباحثين يعتقد أن الطبقة السطحية من الكلوروفورم ممكن أن تحل السمنت الخاتم .

إن النجاح السريري لتفنية الكوتابيركا الملينة بالكلوروفورم يجعلها مقبولة من أن هذه التقنية تتحمل ولاشك مزيدا من الدراسة .

السمنتات الخاتمة للأقنية الجذرية

توصف السمنتات المستخدمة في المداواة اللبية بالسمنتات الخاتمة للأقنية الجذرية ROOT CANAL CEMENT SEALER)).

ومعظم السمنات المستخدمة مكونة من أوكسيد الزنك و الأوجينول مع اضافات مختلفة لجعلها ظليلة على الأشعة مضادة للجراثيم ،لاصقة ،وبعضها يحتوي على EPOXY RESIN (AH-26) أو POLYVINYL RESIN (DIAKET) .

تعمل السمنات الخاتمة ك :

1-مواد رابطة للقمع الأولي المناسب ضمن القناة كما تلصق سمنتات فوسفات الزنك الحشوات المصبوبة إلى الحفرة المحضرة .
2-مادة حاشية للفراغات بين جدران القناة والقمع .
3-مادة مزلقة لتسريع وتسهيل وضع القمع الأولي ضمن القناة .
4-يجب أن تصنع لتناسب وتملئ الأقنية الجانبية و الذرى المتعددة بواسطة التكثيف الجانبي والعمودي قبل التصلب.

إن السمنتات الجيدة يجب أن تقبل بيولوجيا ويجب أن تكون جيدة التحمل من النسج الذروية .

إن كل السمنتات لها خاصية سمية تخريشية عالية عندما تكون حديثة التحضير ولكن هذه السمية تتناقص بشدة بعد التصلب ،وكل السمنتات تولد درجات مختلفة من الألتهاب في النسج حول الذروية بعد الحشي و عادة ما يكون هذا الألتهاب مؤقت ولا يؤثر على شفاء النسج والترميم فيما بعد وعلى كل فيجب أن تكون ردة فعل النسج تجاه المواد الحاشية آمنا‌‌‌ ‌‌.

وجد الباحثون أن الفعل المسرطن للأوجينول ضعيف نسبيا والسبب أن كل النتائج كانت دائما سلبية عند دراسة هذا الفعل على البكتيريا .

أما السمنتات الحاوية على أوكسيد الزنك والأوجينول والمعدلة ببارافورما الدهيد لتحنيط النسج المتبقية فذات خطورة عالية  للفعل المسرطن البارافورما الدهيد والفورما الدهيد كما جاء في دراسة لأكاديمية العلوم الوطنية الأمريكية،لذا فقد حذر من استخدامهما .

و قد وجد الباحثون 22-23 في دراساتهم أن معظم السمنتات الحاشية للأقنية الجذرية تولد ردود فعل في النسج حول الذروية وهي مهيجة بشدة لهذه النسج ومعظم التخرب الشديد في العظم والسنخ كان بسبب التحضير الناقص والحشوات الناقصة للأقنية الجذرية .

وقد وجد ردود فعل في حدودها الدنيا بالنسج حول الذروية عندما لم تتجاوز الحشوة القناة .

إن تجاوز الأدوات اللبية للذروة وتجاوز المادة الحاشية سيولد مباشرة التهاب حول ذروي ة التي تستدعي المراقبة وتشكل الأورام الحبيبية والأكياس .

أما في الحشوات التي  كانت أبعد قليلا من الثقبة الذروية فقد كانت ردود الفعل مؤقتة و حدث إصلاح تام للنسج المتهدمة .

وهناك كثير من السمنتات التجارية المتوفرة أما السمنتات الأكثر شيوعا واسخداما من قبل أطباء الأسنان الأمريكيين فهي -chloropercha -eucapercha Rickert s -Tubliseal -Wach s -Grossman s formula .

وبعض السمنتات الحاشية المعروفة على نطاق واسع والأقل استخداما من قبل أطباء الأسنان الأمريكيين :

-CAVIT ) )   وهو سمنت أو كسيد الزنك مع سينتريك ريزين.
-(AH-26  )  وهو  ============ مع  إبوكسي ريزين.
-(DIAKET ) وهو ============ مع  بولي فينيل ريزين مع الأكريليك بوليتيلين.
- سمنت بولي كاربوكسيلات .
- (NO-GENOL ) سمنت أوكسيد الزنك بلا أوجينول .
-(DYCAL  ) وهو سمنت يحوي ماءات الكالسيوم .
-(ENDO-FILL )وهوسيلكون مطاطي للحقن من شركة FUJI G.C اليابانية .
-وأيضا من FUJI السمنت اللاصق  cement luting .

1-RICKERTs  Sealer :

يحتوي هذا السمنت على  أوكسيد الزنك (41.2  جزء ) فضة مترسبة (30 جزء )ريزين أبيض (16 جزء ) تيمول يودي (12.8 جزء )--- السائل مكون من زيت القرنفل (78 جزء ) بلسم كندا (22 جزء ).
هذا السمنت قاتل للجراثيم وله خاصية تزليق وإلصاق ممتازة ،ويتصلب من نصف إلى ساعة لوجود الفضة المترسبة.
وهذا السمنت يسبب تلون الأسنان لذا يجب أن تزال البقايا بعناية من التاج والحجرة اللبية  بالكزيلول .

 2-TUBLISEAL

يحتوي هذا السمنت على 47.4%أوكسيد الزنك -7.5%تريأوكسيد البثموث-21.25 % أوليو ريزين -3.75 % تيمول أيودين -7.5 %زيت -2.6 % معدلات .
يعبأ هذا السمنت في عبوتين أحدهما يحتوي الأساس والثاني مسرع وإذا ما مزجت كميتان  متساويتان منه يتشكل خليط كريمي ، و هذا السمنت الممزوج جيدا له خاصية تزليق ولا يبقع الأسنان وله زمن تصلب سريع خصوصا بوجود الرطوبة .

3-WACH ‘s   sealer

يحتوي هذا السمنت على بودرة أوكسيد الزنك 10%- فوسفات الكالسيوم 2 غ -bismuth subnitrate 3.5 غ- bismuth  su biodine  0.3غ _أوكسد المغنيزيوم الثقيل 0.5 غ - أما السائل فهو زيت القرنفل 6ملم وبلسم كندا  20ملم  .

هذا السمنت قاتل للجراثيم ونسبيا تخريشه قليل وله زمن تصلب كافي أما تزليقه فمحدود على كل يجب مزجه إلى المرحلة التي يصبح فيها على هيئة الكريم وناعم و يجب عند شده نحو الأعلى بواسطة السباتول من الصفيحة الزجاجية أن يتماسك إلى ا أنش.
وبسبب نقص مستوى تخريشه للنسج ومحدودية تزليقه فإنه مرغوب فيه عندما توجد احتمالية تجاوز الذروة .

4-CHLOROPERCHA و EUCAPERCHA

يصنع هذا السمنت بإذابة الكوتا بيركا في الكلوروفورم وايو كاليبتول على التوالي ،ويستخدمه البعض كمادة حشو جيدة للقناة لكن الأكثرية غالبا ما تستخدمه مشتركا مع أقماع الكوتا بيركا .
و من سيئات هذه الطريقة التقلص الحاصل بعد تبخر المادة الحالة وتهيج النسج حول الذروية من الكلوروفورم
هذه الطريقة تعطي نتائج ممتازة في حشي الأقنية ذات الإنحناءات الشاذة وفي حالة الأنثقابات  وفي حالة تشكل حافة معيقة .

5-سمنت غروسمان   GROSSMAN’s  sealer

يستخدم هذا السمنت بشكل واسع  وأغلب صفاته تجتمع مع الصفات الواجب توفرها في شروط غروسمان فهو يسبب حدا أدنى من التهيج و حد أعلى من مقاومة الجراثيم و يحتوي على أوكسيد الزنك  42 جزء ،  staybelite resin27 جزء ، bismuth subcarbanate 15 جزء ،سلفات الباريوم 15 جزء، بورات الصوديوم  و انهيدرات  1جزء .والسائل هو الأوجينول .

تستخدم صفيحة معقمة و سباتول لمزج كمية صغيرة من البودرة للحصول على كتلة كريمية  القوام ويجب أن لا يستخدم أكثر من ثلاث نقاط من السائل في كل مزجة لأننا سنحتاج لزمن أطول وجهد لمزج كمية أكبر .

ويتضمن خواص المزيج  1- فحص الشد   2 - فحص النقط .

بفحص النقط تجمع كتلة السمنت على حافة السباتول  وعلى الكتلة أن لا تنقط منها إلا بعد 10 -12 ثانية .
ومن الممكن أن استخدام أدوات الحشي القنيوي لهذا الغرض بعد أن ندور المبرد رقم 25 في الكتلة المجمعة من السمنت وتسحب  وتمسك  بوضع عمودي .
المزيج المقبول يجب أن  يبقى مع حركة قليلة جدا على حافة الأداة لمدة 5-10 ثانية وإذا كانت الكتلة الممزوجة ذات كثافة أقل من المرغوبة فإنه يجب إضافة كمية من البودرة لتعديل المزيج .

أما في فحص الشد فإن الكتلة ترفع إلى الصفيحة وبعد ملامسة كتلة السمنت بواسطة السطح الواسع للسباتول فإن السباتول يرفع بلطف عن الصفيحة الزجاجية ويجب أن ينشد السمنت لمسافة 1 أنش على الأقل دون أن ينقطع صورة 9-21 .

اسمنت غروسمان سوف لا يتصلب على الصفيحة إلا بعد 6-8 ساعات لذلك فإن الكمية الممزوجة من السمنت ممكن أن تستخدم لعدة ساعات .

إذا وجدنا الكمية كثيفة قليلا فإن إعادة المزج بالسباتول سوف تكسر أي بلورات كريستالية متكونة وتعيد المزيج لحالته الأولى .

في الأقنية ولوجود الرطوبة العاجية فإن السمنت سيبدأ التصلب من نصف إلى ساعة .

وشعبية هذا السمنت ترجع إلى لدونته وإلى بطء زمن تصلبه والتي ترجع لوجود بورات الصوديوم انهيدرات .

إن هذا السمنت يمتلك ختما جيدا وتغير طفيف في حجمه بعد التصلب على كل فإن اوجينات الزنك من الممكن أن تنحل بالماء للفقدان المستمر للأوجينول جاعلا أوكسيد الزنك والأوجينول غير ثابت ومن جهة أخرى هذه الإمكانية تكون مزية في حالة خروج السمنت من الذروة خلال عملية السد .

ينحل هذا السمنت في الكلوروفورم ، الكزيلول ، carbon tetrachloride ، الإيتر . ومن السهل إزالته من الصفيحة الزجاجبة بالكحول أو المزيبات .

6-DIAKET

هذا السمنت مكون من أوكسيد الزنك و الدايكتون المقويان  بالريزين والمعروف بمقاومته الكبيرة للإمتصاص والتقرير الأول في عام 1952 وجد أن فعاليته في الختم أقل من tubliseal  لكن كلاهما لهما فاعلية أكثر من سمنت بارافورما الدهيد أوكسيد الزنك  والأوجينول .
دراسات أخرى على السمنتات الخاتمة للأقنية الجذرية أظهرت أن لل diaket و AH 26  ختم مقبول وهذه تستخدم باستمرار لإلصاق endoserous  implants .

97- AH-26

أول تقرير عن هذا السمنت كان في عام 1957 وهو عبارة عن ايبوكسيى ريزين مع قابلية منخفضة للانحلال .
وهو يتكون من 
1- بودرة الفضة 10 % 
2- تري أوكسي البيثموث  60% 
3- أوكسيد التيتانيوم  5%

4 - hexamethylene  tetramine 25%  وتمزج للحصول على قوام كريمي كثيف مع سائل من :

bisphenol  diglycidyl  ether     100%  .
له خاصية لصق جيدة وفعالية مضادة للجراثيم و سمية منخفضة و متحمل من النسج حول الذروية .
دراستان فحصتا عددا من السمنتات الخاتمة للأقنية بما فيها  N-2, بزرعها في النسج الخلالية للفئران ووجد أن

AH-26  لم يولد أي ردة فعل خلال 35 يوم بينما N-2,  ولد التهابا هو الأشد بين المواد المجربة 91 .

وسجل حس تنميل في حالات تجاوز السمنت للذروة وسجلت حالات تنميل وخدر وانقطاع في الأتصال العصبي بسبب تماس هذا السمنت مع العصب لكن هذا العصب رجع لحالته الطبيعية بعد 14 من ازالة الكمية الزائدة من السمنت في ضاحكة ثانية سفلية .

ولإحتوائه على الفضة كسمنت   RICKERT,s    فإنه يجب إزالة السمنت الزائد من السن تحت مستوى اللثة الحرة .

سمنت بولي كاربوكسيلات :

بعض الدراسات أوصت بهذا السمنت كحشوة للقناة الجذرية وهو يتألف من أوكسيد الزنك والبولي أكريليك  كسائل .
هذا السمنت يرتبط بشكل جيد مع الميناء و العاج وهو يتصلب بشكل جيد في وسط رطب ولاينحل في الماء ، ولكن ولسوء الحظ له زمن تصلب سريع لايسمح بزمن عمل كافي .

دراسات أخرى في تقاريرها قالت أن هذا السمنت أعطى نتائج غير مقبولة ووجد أنه غير مرضي وصعب التعامل معه في المدواة اللبية .

NOGENOL

ينصح باستخدام أوكسيد الزنك بلا أوجينول  لأنه أقل السمنتات الحاشية تهيجا ، واحدة من الدراسات جربت هذا السمنت تحت الجلد مقارنة مع اثنين من السمنتات الحاوية على الأوجينول -tubliseal  - rickerts .

وجدوا أنه بعد 24 ساعة كل السمنتات سببت التهاب واضح ،و بعد 96 ساعة انخفض تخريش النيوجينول بشكل واضح بالمقارنة مع السمنتات المجربة .
بعد ستة أشهر استمر الtubliseal  بشكل واضح بتهيجه وأكثر من ال rickerts والنيوجينول .

وفي دراسة أخرى وجد أن النيوجينول يتمدد في تصلبه وهذا من الممكن أن يحسن من خاصية الختم مع الزمن .

سمنت ماءات الكالسيوم

معظم المعاجين الحاشية للأقنية والمكونة من هيدروكسيد الكالسيوم أشير إلى أنها تملك خواص مقبولة بتوافقها البيولوجي وبقدرتها على الختم ،فهي تملك خاصة تفوق أوكسيد الزنك والأوجينول بسبب المحافطة على حيوية اللب الذي تلامسه وعدة دراسات أظهرت أن لماءات الكالسيوم امكانية ختم جيدة وامكانية توافق بيولوجي.


تقنيات الحشي

طريقة القمع الواحد:

يمكن آن تستخدم هذه الطريقة عندما :
1- تكون جدران القناة متوازية لحد ما .
2- عندما تكون القناة واسعة فوق المعتاد والأنواع التجارية المتوفرة من أقماع الكوتا لا تملئ القناة بشكل كافي لذا يكيف القمع بحسب هذه القناة ليصبح مناسبا لها وذلك باستخدام المذيبات العضوية.
يصنع قمع الكوتا بحسب مقاس القناة ،ثلاث أو أكثر من أقماع الكوتا تسخن معا على اللهب ثم تضغط وتجدل لتشكل حزمة صورة 22-9 A-B ،ثم تلف هذه الحزمة لتصبح قمعا جديدا يناسب مقاسه مقاس القناة بدحرجتها بين صفيحتين زجاجيتين معقمتين و الكوتا ما تزال ساخنة ص22-9 .
بعد أن يترك القمع ليتقسى و يبرد (يمكن تبريده بسرعة ببخ كلور الإيتيل عليه ) يلين السطح الذروي منه بالمذيبات ثم يدخل ضمن القناة بحركة لطيفة حتى نصل إلى طول القناة المقاس المحضر والمقاس .
هذا القمع الحضر هو نسخة طبق الأصل عن شكل القناة الداخلية والذي يجب إدخاله و بنفس الجهات وذلك بتعليم السطح الشفهي بثلاث نقط على شكل قوس بنهاية المسبر الخشن .
كما ويجب  إدخال هذا القمع بهدوء ضمن القناة عند الحشي لأنه سيعمل كمدك يحاول إخراج السمنت إلى ما بعد الذروة .
و الإدخال الهادئ من 1 إلى 2 دقيقة  له سيسمح للسمنت بالخروج من الفوهة التاجية لقناة ،وغالبا ما تترك طريقة القمع الواحد هذه فراغات في الجزء العلوي من القناة لا تحشى بكثافة .
والتكثيف الجانبي بعدة أقماع رفيعة من الكوتا ضروري في كثير من الأحيان للحصول على حشوة قناة كثيفة .

طريقة التكثيف الجانبي

تفضل هذه الطريقة على طريقة القمع الواحد و السبب أن معظم الأسنان لها أقنية على شكل لهب ،و لا يمكن لهذه الأقنية أن تحشى بكثافة مناسبة بواسطة قمع واحد من الكوتا أو الفضة ويمكننا أن نحشي الأشكال الشاذة من الأقنية بشكل فعال بإدخال أقماع مساعدة إضافية من الكوتا وتكثيفها جانبيا حول القمع الأولي .

على كل إن التكثيف الجانبي إن التكثيف الجانبي الشديد بإضافة عدد زائد من الأقماع المساعدة خصوصا بالمكثفات المصممة برؤوس مستدقة كبيرة الحجم ممكن أن تسبب كسور جذرية عمودية .

وصمم martin  مجموعة فعالة جدا في ستة ألوان مرقمة من المدكات العامودية plugger  والمكثفات الجانبية speaders والمتدرجة القياس بشكل يلائم قياسات مبارد الأقنية الجذرية لزيادة الفعالية و لسهولة العمل في حشي الأقنية .

كما وأن ولكل مدك أو مكثف رأسين وقد قللت هذه الأدوات المدرجة من الحاجة إلى التحضير القنيوي للحصول على شكل مبالغ فيه من لهب الشمعة لتسهيل مرور الأدوات المكثفة للوصول إلى العمق بالقرب من المنطقة الذروية .

ولكل أداة من هذه الأدوات رأسان  رأس لمكثف جانبي ورأس لمدك عمودي ، وهذا ما يسمح للطبيب بالمشاركة بين التكثيف الجانبي والعمودي بأداة واحدة .

وتجب السيطرة على طول الجزء الداخل من المكثفة ضمن القناة بواسطة الحلقات المطاطية أو بوضع علامة على الجزء المكثف من الأداة .

إن تقنية التكثيف الجانبي لاتشابه عملية التكثيف العمودي للكوتا الحارة فهي لاتوحد بين الأقماع في كتلة متجانسة بل تضغط الأقماع بعضها على بعض وعلى جدران القناة بواسطة الأقماع المساعدة ولكن هذا يوقعنا في مشكلة وجود كمية كبيرة وغير مرغوب فيها من السمنت الخاتم في كتلة الحشوة .

إن التكثيف الجانبي يعطي كثافة زائدة في القسم الإطباقي والمتوسط أكثر من في القسم الذروي .

لاحظ colleagoues &allison في تجاربهم المخبرية أن المجموعة التي أدخل فيها رأس المدك حتى 1 ملم من الطول المحضر كان التسرب الجرثومي ناقص وبشكل واضح عنه في المجموعة التي كانت المسافة فيها بين المكثفة والطول المحضر كبيرا .

الممارسون اليوم ينشدون تحسين هذا الوضع بتصميم مكثفات جانبية قادرة على صنع ختم ممتاز إلى الذروة .

وقد ظهر جهازان هما Endotic      من       Caulk       وthermopact    من  Degussa  .

وظيفتهما تأمين تكثيف جانبي حار لتحسين تكثيف الكوتا في الجزء الذروي من القناة للحصول على الكثافة والختم الفعال  في الأجزاء الثلاث من القناة .

Coworkeres & wong     في دراستهم المخبرية صنعوا قالبا ذهبيا له شكل القناة الجذرية وختموه مرة بالتكثيف الجانبي و مرة بالتكثيف العمودي الذي يستهلك كمية أكبر من الكوتا أعطى حشوة مطابقة للقناة أكثر و بشكل واضح منها في التكثيف الجانبي وكانت تقنية الدك الميكانيكي أفضل من تقنية التكثيف الجانبي لكونها قادرة على نسخ الشكل الداخلي لقناة المثال الذهبي المصنع بمطابقة تامة .

 طريقة التكثيف العمودي والجانبي :

يجب أن تصمم وتحضر الأقنية خصيصا  من أجل استخدام الكوتا كمادة حاشية .
فالأقنية يجب أن يتناقص قطرها من الأعلى باتجاه الذروة حتى نصل إلى أضيق نقطة بالقناة في نقطة الإتصال الملاطي العاجي وهي تبعد حوالي 0.5 إلى 1 ملم عن الذروة الشعاعية  وبشكل مشابه لشكل القمع .
ويجب أن نتذكر أن التضيق الذروي هذا يعمل كمسندة تواجه الكوتا المضغوطة من الأعلى و تمنع خروجها من الثقبة الذروية .

إن البرد والتوسيع الزائد إلى ما بعد الذروة سوف يدمر التضيق الذروي ويجعل منم الصعب منع تجاوز المادة الحاشية أثناء التكثيف  والنتيجة ختم مشكوك فيه للذروة و كثافة سيئة للحشوة .
ودائما يؤدي التعدي على المنطقة حول الذروية بأي مادة حاشية إلى التهاب ما حول الذروة .

-التحضير لحشي القناة :

تطهر القناة ثانية بمحاليل الغسيل وبواسطة مبرد رقم ( 15 - 20 ) يعاد فحص القناة للتأكد من عدم وجود عقبة تمنع وصول حشوة القناة إلى كامل الطول المحضر و المقاس .
وإلى التحقق من عدم وجود بقايا لبية أو فضلات باقية عند النهاية الذروية للقناة ، ويعاد فحص قمع الكوتا الولي المناسب و الذي يصل إلى أقصر من 1 ملم  من الذروة الشعاعية للقناة بإدخاله ضمن القناة والتأكد من وضعه ثم يوضع في الكحول الإيزوبروبيلي  70 % .
وللتأكد من إزالة بقايا الرطوبة من القناة فإنه من الضروري تجفيف جدران القناة قبل الحشو  بوضع الكحول الإيتلي 95 % أو الكحول ايزوبروبيلي 99 %ضمن القناة بواسطة محقنة الغسيل .
للتأكد من التجفيف الكحولي يجب أن يبقى ضمن القناة لمدة 2 - 3 دقيقة  وبعدها تجفف القناة بواسطة أقماع ماصة معقمة ،والتي تدخل ضمن القناة إلى مسافة أقصر  1ملم من الطول المحضر  ، ويوضع القمع ضمن القناة لامتصاص النتح حتى يصبح الطبيب جاهزا للحشي .
تخضر المدكات والمكثفات المعقمة للتكثيف الجانبي والعمودي .

المكثفات الطويلة ذات الرؤوس المستدقة تستعمل لتكثيف المادة الحاشية جانبيا على جدران القناة مولدة مكاناً لإدخال أقماع إضافية مساعدة .

أما المدكات فمن غير النظر إلى عرضها فإن نهاية رأسها مسطح (مقطوع ) ويستعمل لدفع كتلة الكوتا عموديا صورة 28-9  ،  29-9    ولها أيدي قصيرة أو طويلة ولها مقاسات مختلفة ولها علامات محفورة على الجزء الفعال منها صورة 32-9 ، 28-9 .

اختيار المدكات :

ثلاثة أو أربعة مدكات تستخدم في الأجزاء التاجية والمتوسطة والذروية ضمن القناة .

والمدك المناسب والمختار لتطبيق الضغط العمودي على الكوتا يجب أن لا يعرقل حركته جدران القناة أي يمر بسهولة في القناة .

تطبيق السمنت

يزال القمع الماص من القناة وإذا كان هناك ضرورة تجفف القناة ثانية بإضافة قمع ماص جديد ، يحمل السمنت إلى القناة بكمية قليلة على مبرد معقم بمقاس أصغر من آخر أداة استخدمت للتوسيع و إذا ما طبق كمية صغيرة من السمنت اللاحم فإن نسبة حبس الهواء تكون قليلة ويدخل المبرد إلى القناة إلى مسافة أقل من 1ملم من الطول المقاس والمحضر  ويدار  عكس عقارب الساعة .
وهذا ما يجعل السمنت يدور ضمن القناة و يشارك هذه الحركة ضغط ودفع لطيف وناعم للمادة الحاشية لطلي جدران القناة بدقة و لإزالة فقاعات الهواء من السمنت ويعاد هذا الإجراء حتى تطلى كامل جدران القناة بشكل جيد .
كما ويمكن استخدام قمع ماص لطلي جدران القناة بالسمنت .

تطبيق السمنت بواسطة الأجهزة فوق صوتية:

عدة دراسات 66-45 أوصت باستخدام الأجهزة فوق الصوتية لتطبيق السمنتات الخاتمة للجذور في دراسة حديثة أجريها  west ومعاونيه وباستخدامهم لجذر أنسي من رحى بشرية سفلية أظهرت أن تطبيق هذه الطريقة وإتباعها بالتكثيف الجانبي للكوتا كانت أكثر إحكاما ودقة من الطريقة اليدوية .

تقنية التكثيف الجانبي والعمودي :

يزال القمع الأولي من الكحول و يجفف بالهواء و يطلى النصف الذروي بواسطة السمنت ويدخل بلطف و هدوء ضمن القناة حتى الطول المحضر والمقاس (حتى تطابق العلامة على القمع الحافة القاطعة أو السطح ا لإطباق) ص33 .  إن الإدخال البطيء للقمع يسمح للسمنت الزائد من الخروج من الحافة التاجية للسن .

ملاحظة :

في الأسنان التي لا يوجد تحتها أكياس فإن المريض قد يعاني من بعض الحساسية كما وأن القمع قد تجاوز الذروة هذا الألم مرده إلى اندفاع فقاعة هوائية و التي يجب إعطاؤها زمناً لترتشف أو أن كمية من السمنت دفعت لما بعد الذروة .
يدخل الآن واحد أو اثنان من الأقماع المساعدة على طول القمع الأولي مع أو بدون استخدام مكثفات وإذا كان هناك شك حول علاقة القمع الأولي مع الذروة فلابد من  إجراء أشعة مباشرة للتأكد من صحة العمل قبل إضافة قمع جديد .
وإذا حدث تجاوز و الذي يكون عادة بسبب التحضير السيئ للجزء الذروي فإن الأقماع من الممكن إزالتها بسهولة و تعاد الإجراءات بينما السمنت لا يزال طريا .
إذا كانت الحشوة قصيرة فإنه يجب دفع كتلة الكوتا عموديا بشكل أكبر .
تدخل المكثفة ذرويا على طول القمع الأولي راصة إياه على جدران القناة خالقة فراغا لقمع إضافي .
ويطبق ضغط جانبي وذروي بتدوير المكثفة ضمن قوس صd33 تزال المكثفة بينما قمع الكوتا لنفس حجم المكثفة يدخل باليد الأخرى تماما في الفراغ الذي أحدثته المكثفة ص33E .
هذا القمع يجب أن يطلى بالسمنت و بعض الممارسين يغمسون الأقماع المساعدة في الكالبيتول لإعطائها التزليق الكافي للوصول إلى الفراغ المحضر لها .
تدخل المكثفة ثانية مع ضغط ذروي صانعة فراغا لقمع جديد  .ويعاد إجراء التكثيف هذا عدة مرات حتى تسج الأقماع المرصوصة كل ممر أو مدخل للقناة ص34c .
عندها نبدأ بالتكثيف العمودي للحصول على كثافة و رص أعظمي ولدفع المادة الحاشية ضمن التفرعات و الأجزاء المعقدة للأقنبة الجذرية .
وبحد أداة محماة للاحمرار يقطع الزائد من الأقماع  منفتحة القناة التاجية  ص33c .
وبينما لا تزال كمية كتلة الكوتا حارة بسبب نقل الحرارة لها من الأداة  يطبق رص عمودي عليها بدون تأخير و بقوة بواسطة مدك  plugger  بارد مغموس ضمن بودرة السمنت لمنع التصاق الكوتا الحارة بالمدك و منع سحبها أثناء إخراج المدك  وبواسطة مدك بحجم مناسب يسخن لدرجة الإحمرار تزال الكوتا إلى مستوى 3-4 ملم خلف فوهة القناة و بينما تكون الكوتا حارة يستخدم مدك مناسب أصغر لدك الكوتا  دمن أن يعيق هذا العمل الاصطدام بجدران القناة .
إن الدك العمودي العميق في الجزء الذروي سوف يدفع الكوتا  والسمنت اللاحم إلى الجزاء الغير نظامية من القناة الجذرية ويزيد من فرص حشي الأقنية الجانبية والثقبة الذروية ص33.
وتحشى عندها كامل القناة  بالإجراءات المتتابعة من التكثيف الجانبي بإضافة أقماع مساعدة .
وعندما لا يمكن للمكثفة من الدخول أكثر من 3-4 ملم من فتحة القناة فإن إجراءات التكثيف الجانبي تكون قد انتهت ص33k
يزال الجزء البارز من الأقماع بواسطة حرف أداة محماة إلى الاحمرار  وتدك عندها كتلة الكوتا بثبات.
نأخذ صورة أشعة للتأكد من أن الحشوة تختم ذروة السن ضمن 0.5- 1ملم من الذروة الشعاعية .وعدم وجود مناطق شفافة أو رمادية في القناة .إذا كانت الحشوة قصيرة أو تظهر فراغات تزال كتلة الكوتا البعيدة عن الذروة بواسطة مدك محمى للاحمرار أو أداة ناقلة للحرارة .
وبمدك بارد ذو عرض صغير تكثف الكوتا الملينة ذروياً وتعاد إجراءات التكثيف  الجانبي مع العمودي حتى تحشى القناة حشوة مثالية .
عندما تحشى القناة بالكامل و بكثافة ( وهذا ما لا نستطيع جزمه إلا بالأشعة  ) تزال الكوتا التاجية بواسطة الأداة المحماة حتى الاحمرار ، وبمدك بارد تكثف الكوتا ذروياً مشكلة سطحاً نظيفاً مسطحاً تحت عنق السن بقليل ص33 5  ينظف السمنت من القرون اللبية  وتمسح الحجرة اللبية بالكزيلول أو الكحول ص33 n .
ويحشى التاج بواسطة السمنت الأبيض وتوضع الحشوة الدائمة بجلسة قادمة  .
يزال الحاجز المطاطي ويفحص الإطباق وتأخذ صورتين شعاعيتين بزاويتين مختلفتين للمقارنة المستقبلية .
إذا كنا نحتاج لوضع وتد تزال الكوتا ذروياً إلى عمق قليل بواسطة مدك محمى للاحمرار أو بواسطة أداة دوارة مناسبة ، توضع قطيلة قطنية  في الحجرة اللبية و يغلق السن بحشوة مؤقتة .
إذا سمحت الظروف فإن الوتد يجهز ويثبت حالما تحشى القناة الجذرية ،إن المشاركة بين التكثيف الجانبي و العمودي يعطينا حشوة بكثافة كبيرة وفعالية ممتازة في حشي الأقنية المعقدة وفي الأبعاد الثلاثة من القناة وبشكل كامل 36 35 ص .

تقنية التكثيف الجانبي الحار:

طورت martin   مكثفات حارة جانبية للاستخدام في التكثيف الجانبي الحار وتدعى الأداة Endotic  وهي تعمل على البطارية و لها رأس صغير يعادل في حجمه رقم المبرد 30 ورأس كبير يعادل في حجمه رقم المبرد 45 وبسبب قدرة الرأس الصغبر على الانحناء فإنه قابل للاستخدام في تكثيف الأقنية المنحنية .
ويتم التحكم بدرجة الحرارة بزر لتلين الكوتا في درجة حرارة 315.5  343.9 درجة مئوية
وقد أظهرت دراستان 68 -40 أن هذه الحرارة لا تؤثر على النسج حول الذروية  كما ويجب الأخذ بعين الاعتبار التأثير لهذه الحرارة على سلامة الكوتا .

والمعلوم ن الكوتا تعاني من تحلل جزئي بحرارة أعلى من 100 درجة مئوية وبهذه الطريقة نحصل على حشوة قناة أفضل من التي تجرى في التكثيف البارد  وفي الأبعاد الثلاث .

الميزة الهامة أل قدرتها على تليين ودمج عدة أقماع للكوتا في القناة
بينما في تقنية التكثيف الجانبي البارد التقليدية فإن أقماع الكوتا تتوضع بجانب بعضها بطبقات متتالية تاركة فراغات محتملة تهيئ لحدوث تسرب .
بينما في هذه الطريقة فإن الكوتا تنصهر وترتص بكثافة بتجانس  أكبر مشكلة سداً لكامل الفراغات في القناة الجذرية ،ولا يتطلب استخدام هذه الطريقة أي نوع خاص من الكوتا .

بعد أن تطلى القناة بالسمنت ويوضع القمع الأولي إلى الطول المقاس والمحضر يدخل رأس المكثفة مارتان الحارة وهي باردة إلى القناة على طول القمع الأولي كما في التكثيف العادي .

ويمكن استخدام محددة مطاطية لتحديد الطول الواجب إدخاله والمماثل لطول القناة .

يضغط الآن على زر التشغيل و يصبح رأس الأداة حاراً خلال 2 ثانية .

وتطبق قوى ذروية وجانبية لطيفة ضمن القناة بحركة دائرية نافذة مسببة تكثيف جانبي وذروي للحصول على سد لكامل فراغ القناة .

تسحب المكثفة الحارة عندها بلطف وتدخل أقماع مساعدة بنفس الفراغ الذي ولده رأس المكثفة .

ونفس الإجراء يعاد حتى تمتلئ القناة بالكامل .

عندما تصبح كتلة الكوتا طرية بواسطة المكثفة الحارة فإننا سنحتاج لجهد قليل لتكثيف و دفع المادة ذروياً و جانبياً . وقد أظهرت التجربة أنه من الممكن إضافة 3 -4 أقماع إضافية عندما نستخدم التكثيف الحار مقارنة بالتكثيف البارد.

وإذا مار‘غب بتطبيق ضغط قوي فمن الممكن استخدام المدكات والمكثفات العادية لرص الكوتا الملينة بالحرارة الآلية .

الدراسات على التشرب70-69 بواسطة صبغة أزرق الميتيلين أظهرت أن التكثيف الحار الجانبي أفضل من التكثيف الجانبي البارد في منع نفوذ صبغة الميتيلين ذروياً.

وفي دراسة أخرى 73 مستخدمة نموذج مخبري لدراسة التسرب أظهرت أن التكثيف الجانبي الحار بال Endotic كان التسرب أقل مقارنة بالتكثيف الجانبي العادي .

كما أن القوى المطلوبة لتكثيف الكوتا الملينة والتي تحتاجها في التكثيف البارد وهذا ما سيخفف من فرصة حدوث كسور عمودية بالجذور .

Thermopact

الوسيلة الجديدة والفعالة للاستخدام في كلا تقنيتي التكثيف الجانبي والذروي الحار قد وضعت من قبل sauveur هي الثيرموباكت thermopact  من  Degussa .

والتي تتألف من وحدة مكونة من محولة كهربائية ودارة لتوليد الحرارة و السيطرة عليها .وقبضة مع أحجام مختلفة من المكثفات و النواقل الحرارية .

ويمكن اختيار وضبط الحرارة و الحفاظ عليها على أي مستوى مرغوب فيه من درجة حرارة 40 إلى 70 درجة مئوية .

وتنتقل الكوتا من الحالة الصلبة إلى الحالة اللدنة ضمن درجة حرارة في مجال 42 إلى49 درجة مئوية وهذا الفرق بدرجة حرارة التحول مرده إلى المصادر المختلفة التي تصنع أقماع الكوتابيركا منها  .
وعندما ترتفع درجة حرارة الكوتا من 53 إلى59فهنا يحدث بعض التغير في تركيبها و خواصها الفيزيائية.

ولاحظ saveur أن هناك أثر كبير وهام للحرارة على تركيب الكوتا الكيميائي .

في حين أن بعض الممارسين لاينتبهون إلى كمية الحرارة التي يعرضونها للكوتا أثناء ممارستهم المداواة اللبية،فعندما تعرض الكوتا إلىحرارة عالية فإنها تفقد تجانسها وقالبها العضوي .

وأقترح أنه عند استخدام جهازthermopact     يجب أن تقف حرارة التشغيل بالضبط وبشكل مستمر ضمن المجال المحدد للكوتا والذي تنتقل فيه من الحالة الصلبة إلى الحالة اللدنة التي تكون بحوالي 42 درجة وهي الحرارة المستخدمة للتكثيف الجانبي .
أما الحرارة التي يبدأ  يها التحلل الجزئي للكوتا وهي بحوالي 59-60درجة مئوية فتستخدم للتكثيف العمودي .

وتنجز طريقة التكثيف الجانبي الحار للكوتا بدرجة حرارة ال42مئوية الثابتة والمستمرة بجهاز الthermopact بنفس طريقة التكثيف الجانبي البارد .

والاختلاف هو أن المكثفات الحارة تلين وتضغط الكوتا جانبياً مما يسمح للأدوات بالنفاذ بلطف وعمق للمستوى المطلوب وهذا يسمح بإدخال أقماع إضافية في الفراغ الذي أحدثته هذا المكثفات ودمجها في كتلة كثيفة .

وتقدم هذه التقنية حشوة متجانسة ومرصوصة مع سيطرة تامة في منع النفاذ الذروي وبكتلة أعظمية من الكوتا وكتلة صغرى من السمنت .

وأيضاً فإن المكثفات كما يمكن آن تسخن المكثفات في وعاء يحوي حبيبات زجاجية بدرجة 60مئوية وعندما تدخل ضمن القناة تصبح حرارتها 45مئوية وهذه الدرجة كافية لنقل من الحالة الصلبة للدنة كما ذكرنا .

وبذلك تسمح بفعالية أكبر للتكثيف الجانبي ،ولكن يجب غمس هذه المكثفات في زيت السيليكون لمنع التصاق الكوتا في المكثفة وسحبها أثناء خروج الأداة .

عندما تستخدم طريقة التكثيف الجانبي الحار توضع ناقلة الحرارة heat carrier في القبضة وتثبت الحرارة في الجهاز على 60مئوية وتكون الكوتا الحارة عندها مهيأة للدك العمودي في الأقنية الجذرية الغير نظامية .

في دراسة لmarcina و michailesco  الحرارة التي تصل للكوتا وجدا أن الأداة الناقلة للحرارة والتي تحمى على اللهب يمكن أن تصل إلى درجة حرارة 321.2مئوية وهي تنقل حرارة وقدرها 140.7 مئوية إلى سطح الكوتا مسببة تحلل جزئي في سطحها والمعروف أه يحدث أعلى من درجة 100 مئوية .

وهناك ميزة للتكثيف الجانبي الحار أنه يخفف الضغط على الجذر أثناء التكثيف وبالتالي يخفف من خطر الكسور العمودية بالجذر .

طرية المقاطع sectional method :

تختلف هذه الطريقة بشكل طفيف بين الممارسين ولكنها تعتمد بشكل أساسي على حشي الأقنية بمقاطع من الكوتا بطول 3-4 ملم .

يختار المدك وتعلق محددة مناسبة على الأداة للسيطرة على الطول ويدخل في القناة ويجب أن يصل إلى نقطة بعيدة عن الذروة بمقدار 3-4 ملم ويختار قمع الكوتا تقريباً بحجم يناسب حجم القناة وبعيداً عن الذروة عدة ميليمترات وبقطع بمقاطع بطول 3-4 ملم .

تسخن نهاية المدك على لهب قنديل ويلصق به المقطع الذروي من الكوتا ثم تغمس بالكاليبتول eucalyptol وتحمل إلى الجزء الذروي .

بعض الممارسين يطلون القناة بطبقة من السمنت اللاحم قبل إدخال القمع وبعد الإدخال يحرك المدك إلى الخلف والأمام من خلال قوس جانبي لتحرير القمع من المدك .

تأخذ صورة أشعة للتأكد من صحة وضعية القمع إذا كان قصيراً فيمكن استخدام مدك أصغر بمحددة مطاطية

للسيطرة على الطول المدخل ضمن القناة لدك الكوتا ذروياً .

ثم يدخل مقاطع إضافية من الكوتا لملئ القناة بالكامل وإذا احتجنا لتثبيت وتد في القناة فإن إجراء الحشو يتوقف بعد تكثيف عدة مقاطع من الكوتا .

إن هذه التقنية مفيدة في الأقنية شديدة الانحناء أو ذات الشكل الأسطواني ولكنها تتطلبي دقة كبيرة في تحديد طول القناة والسيطرة عليه وإذا ما طبق ضغط شديد فإنه من الممكن أن يدفع المقطع الذروي إلى المسافة حول الذروية.

حشو الأقنية بتطبيق التكثيف العمودي الحار للكوتا .

تقنيات السد المتداولة :

إن التحسن الدرامتيكي في أساليب العلاج اللبي قد حدث في اتجاهات متعددة والإنجازات المثيرة للاهتمام بالنسبة لكثير من أطباء الأسنان طالت أيضاً تقنيات الحشو القنيوي .

ومن حق هؤلاء الأطباء البحث المستمر عن تقنيات حشي آمنة للأقنية يمكن التنبؤ بمستقبلها وسريعة الإنجاز وسهلة الإزالة إذا ما استدعي الأمر وتحشي القناة بالأبعاد الثلاث .

الخواص الفيزيائية للكوتابيركا:

تتألف الكوتابيركا من سلسلة طويلة من الهيدروكربون وعند تعرضها للحرارة فإن الحرارة تنتقل من خلال الكوتا في مدى 4 إلى 5 ملم .

لذا فإن التكثيف العمودي وتكييف الكوتا الساخنة والملينة الفعال لن يكون إلا في مدى 4 - 5  ملم .

وتحتاج الكوتا إلى تسخين 3 إلى 8  درجة فوق درجة حرارة الجسم 40-45درجة مئوية لتصبح مناسبة للتكثيف وسهلة الرص والدك ضمن الأجزاء المختلفة لأشكال الأقنية الجذرية

وتزداد الحرارة المنتشرة على طول القمع ببطء وكذلك انتقال الكوتا من الحالة الصلبة للدنة وكذلك فقدان الحرارة .

وسوف نحصل على أحسن النتائج في تكثيف الكوتا والحصول على حشوة ثابتة الأبعاد إذا ما أجرينا التكثيف العمودي عندما تنتقل و تتبرد درجة الكوتا من الدرجة الأعلى للأدنى لذا فعند تطبيق تقنية الحقن فإنه يتوجب التكثيف العمودي على كل 4إلى 5 ملم من الكوتا المحقونة لنتجنب نقصان الحجم والتقلص الناتج بعد التصلب .

الأدوات

بشكل عام هناك ثلاثة مدكات تستعمل لأي قناة محضرة :

نختار المدكات التي يكون قطرها أقل من القناة المحضرة قليلاً في أي مستواً معطى .

ويجب أن لا تعيق جدران السن عمل وحركة المدك الأكبر في مدى عدة ميليمترات من الثلث التاجي من القناة .

أما المدك الصغير فيجب أن يختار لكي يعمل بشكل فعال في الجزء المتوسط .

والمدك الأصغر فيختار لبعمل بسهولة ضمن 4 إلى 5 ملم من ذروة القناة .

وتختار المدكات قبل المباشرة بعملية الدك ليملك الطبيب الثقة الكافية عندما يواجه مقاومة أمامه أنه يواجه أمامه الكوتا وليس جدران السن الصلبة  .

مصادر الحرارة لتلين الكوتا

طورت عدة وسائل لتوليد الحرارة اللازمة لتلين الكوتا شكل 43بعضهم يفضل جهاز 5004 لعدة أسباب أهمها حجمه الصغير وفعاليته الكبيرة ويمكن أن يثبت على أي درجة مرغوبة ويستطيع الممارس تنشيط ناقل الحرارة بواسطة زر خاص .(راجع الشكل لترى الأشكال المختلفة )

حاقن الكوتا بيركاgutta percha  gun

إن أكثر الطرق فعالية لحشو القناة بعد ختم الذروة وإنهاء الدك السفلي وإجراء الدك الراجع كما     سيتم شرحه لاحقاً  هو باستخدام جهاز obtura 2 المصنوع من texceed ( 53 -9 )إن الجزء الملين والمدفوع ضمن القناة يكون جاهزاً للرص والدك من الجزء الذروي و إلى الجزء التاجي .

القمع المناسب :

بعد التحضير المناسب للقناة وتجفيفها يختار قمع غير نظامي بمقاس يقارب تقريباً مقاس القناة المحضرة .

إن الإستدقاق الكبير لهذا القمع هو أكثر فعالية ولاشك إذا ما قورن بالقمع من المقاس نفسه من النوع النظامي .

وكما سنرى بشكل عام يختار القمع الأولي الغير نظامي ذو الحجم المتوسط midum .

يدخل القمع الأولي إلى كل الطول المحضر والمقاس ويمكن إن نكيف القمع حسبما نريد بالحرارة بالصفائح الزجاجية أو دحرجتها بواسطة السباتول .

ويجب قبل الدك أن تجرى صورة شعاعية للتأكد من وضع القمع الرئيسي بسحب القمع الرئيسي للوراء 0.5 من نهاية ذروة القناة في الأقنية ذات الشكل الغير نظامي يضاف قمع جديد من حجم fin- midum  أو midum  إلى جانب القمع الأولي لزيادة الدك .

ويجب التذكر أن التحضير الجيد للأقنية يسهل عملية وضع القمع الأولي المناسب .

يختار سمنت كير kerr  في هذه التقنية للأسباب التالية :

1- ينساب  .يزلق .لزج .
2- مقبول بيولوجياً.

3- لايمتص .
4- يوقف تشكل البروستاغلاندين والمعروف أنه وسيط مولد للألم .

يتصلب هذا السمنت خلال 15 -30 دقيقة وعندها يصبح خاملاً تماماً و بالتالي سينخفض وبشكل ملحوظ مقدار الاستجابات الالتهابية الملاحظة في السمنتات التي تتصلب خلال 24 إلى 36 ساعة .

والكمية التي تستخدم من هذا السمنت في التكثيف الحار العمودي تكون في حدودها الدنيا وهي عبارة عن طبقة رقيقة من السمنت تملئ الفراغ بين الكوتا وجدران القناة .

إن الطبقة الرقيقة أظهرت أنها أكثر استعداداُ للخروج من الذروة 40ومعظم تقنيات الحشي  يجب أن تعتمد على السمنتات الخاتمة والحاشية لملئ الفراغ بين جدران القناة والكوتا .

إذ علينا التذكر أنه بعد انتهاء العمل فإن كتلة السمنت  تكون مهيأة للإصابة بالانحلال والتقلص .

تطبيق السمنت والقمع الأساسي :

تحمل كمية من السمنت كير لحشو القناة بحجم خرزة صغيرة إلى القناة المحضرة والجافة بواسطة آخر مبرد مستخدم في التحضير إلى نهاية القناة .

يدخل المبرد المحمل بالسمنت إلى كل طول القناة ثم يحرك بلطف إلى أعلى وأسفل بحركة قصيرة المدى وبمسح محيطي لجدران القناة وبهذا يكون السمنت قد طلى جدران القناة اللبية .

ويطلى الثلث الذروي من القمع الأساسي المناسب بطبقة رقيقة من السمنت ثم يدخل ببطئ للقناة لمنع تجاوز المادة الحاشية خارج الذروة ولزيادة تجانس وتساوي توزع السمنت على طول القناة .

وعندما ننتهي من هذه المرحلة يكون الطبيب على استعداد لإجراءات الدك.

 التكثيف والدك للكوتا الحارة :

الغاية هنا نقل موجة مستمرة في الكوتا الحارة على طول القمع الأساسي 943 ابتداءً من الجزء التاجي وانتهاءً بالجزء الذروي وذلك على امتداد الجزء المحمى واللين من القمع .

الدك السفلي :

بعد تطبيق السمنت ووضع القمع الأولي تحمى الأداة الناقلة للحرارة وبعد إذابة الجزء العلوي الغير مستخدم من القمع يزال من الفتحة التاجية 1f ثم يغطى الجزء الذروي من المدك الكبير المناسب ببودرة السمنت لنع التصاق الكوتا الطرية بها ثم تستخدم لدك الكوتا الطرية ذروياً 1G.

وللحصول على دك معظم الكوتا الحارة يجب تمرير المدك على محيط القناة مع تطبيق ضغط ثابت باتجاه الأسفل .

هذه الدورة الكاملة مع الضغط الذروي الثابت يجب أن يستمر لبضعة ثواني وطبعاً سيشعر الطبيب أن الكوتا بدأت تتصلب و تتبرد أثناء التكثيف العمودي

والحركة العمودية والجانبية الآلية للكوتا الملينة قادرة على تكييف الكوتا في الأبعاد الثلاث إلى مدى من 4 إلى 5ملم .

كما أن دك الكوتا الملينة عمودياً يحركها ضمن المقاطع الضيقة من الأجزاء المحضرة صانعة فعلاً ضاغطاً مثل المكبس على السمنت ومولدة دفعاً واضحاً له ويجب ملاحظة أن القمع الأساسي لقم يلين بالحرارة في الأجزاء الذروية والمتوسطة .

وإنما هي المرحلة الأولى من التلين والدك فقط .

وتدخل الأداة المحماة ضمن القناة مباشرة متوغلة في كتلة الكوتا التاجية إلى( 1-h ) 3إلى 4ملم ثم تحرر الأداة الناقلة للحرارة وينتظر الطبيب لبرهة ثم يسحب الأداة مع القطعة الملتصقة من الكوتا عليها 1- I.

وبهذا يحدث أمران مهمان :

الأول أننا نقلنا الحرارة إلى قسم ذروي أعمق على طول القمع الأساسي ولمسافة 4 إلى 5ملم أخرى

والثانية أزلنا قطعة من الكوتابيركا وسمحنا لمدك مناسب أصغر بالتوغل إلى مسافات أعمق وتطبيق دك ضمن القناة المحضرة .

ومرة أخرى فإن الكوتا سوف تدك من 4 إلى 5 ملم من القناة المحضرة و في الأبعاد الثلاثة وأيضاً ستولد موجة من التكثيف والدفع الضاغط للسمنت 1 j  .

تعاد نفس العملية السابقة تدخل الأداة المحماة إلى 3-4 ملم وذلك اعتماداً على طول الجذر حتى نستطيع السماح لأصغر مدك مختار من الاقتراب من الثلث الذروي وأن يعمل ضمن 4 -5 ملم من القناة المحضرة