قواعد التحضير الآلي للأقنية الجذرية : الدكتور فؤاد دمشقي .


عام . مقالات


قواعد التحضير الآلي للأقنية الجذرية :

 

تصنع المبارد الآلية من النيكل تيتانيوم NITI   54% نيكل 46% تيتانيوم

وهذه الخليطة السحرية لها ميزتان

الأولى :

المرونة الكبيرة التي تمكنها من الدوران في الأجزاء المنحنية .

والثانية :

هي الذكرة التي يتمتع بها هذا المعدن ،

 فبعد ثني الأداة أو انتهاء العمل بالقناة المنحنية ترجع الأداة لاستقامتها الأساسية .

 

وهي مقاومة للكسر أكثر من الفولاذ ولكن من المؤكد أنها ستنكسر في القناة عند عدم التزامنا بقواعد التحضير .

 

إن عدم الالتزام بقواعد التحضير بشكل دقيق سيسبب واحد من أربعة مشاكل :

1-               كسر الأداة في القناة .

2-               تشكل حافة .

3-               نقل الذروة .

4-               ثقب الجذر .

 

إن الغاية من تحضير الأقنية هو خلق شروط مثالية لتطبيق حشوة قناة متماسكة وقوية وخاتمة وتدوم طويلاً .

وهذا التحضير يستلزم الوصول إلى شكل قناة مستدق ومتجانس .

أما الاستدقاق فهي عبارة تعني الازدياد التدريجي في قطر القناة من الذروة وحتى التاج

والاستقداق 0.2 يعني زيادة قطر الأداة 2% أو 2/100 ملم كل 1 ملم .

و الاستدقاق 04 يعني زيادة القطر 4% أو 4/100 ملم كل 1 ملم .

والاستدقاق 06 يعني زيادة بالقطر 6% وهكذا .

و العمل على رفع قيمة الاستدقاق هو للمساعدة في حشي ودك القناة بالكوتا الساخنة الملينة كما أنه يسهل إعادة العلاج لاحقاً .

ولكن كلما ارتفعت قيم الاستدقاق وتوسعت القناة فسيتعرض

الجذر لخطر الكسر ،

والعلاج اللبي لنسبة نجاح أقل  .

 

 

من أجل ذلك يجب على الأطباء دائماً التوجه المستمر نحو تحضير أضيق وليس أعرض .

وإذا استطعنا تحضير قناة في الحد الأدنى من الاستدقاق والعرض وامتلكنا القدرة على ختم القناة بفعالية بهذا الحد

 فلنفعل ذلك .

 

 

 

في البداية

يجب أخذ صورة شعاعية " بانورامية رقمية أو ذروية رقمية " لتحديد الطول التقريبي للسن والتي يمكن أن تحدد طول السن بدقة تزيد على ال95 % وتحدد عدد الأقنية والإنحناءات .

 ثم يجب تحديد طول القناة بدقة :

بحاسة اللمس والتي تستطيع التعرف على نقطة التضيق الذروي التي يجب التوقف عندها ولكن هذه الحاسة لايمكن الاعتماد عليها عندما تكون الذروة عريضة او مفتوحة أو القناة ضيقة للغاية او منحنية .
وفي هذه الحالات ولزيادة اليقين بكل الحالات لابد من اللجوء إلى جهاز تحديد الذروة

 فمبرد – 10    k file    06-  08   وبمساعدة جهاز تحديد الذروة من

الجيل الثالث.مثل

THE ROOT ZX ( J .MORITA ,KOYOTO )

أو الرابع مثل

ELEMENTS (SYBRONENDO)

 نحدد الطول النهائي وبدقة للقناة .

ثم لابد من تحديد الشكل التشريحي للقناة 

( الانحناء – التفاغرات –الأقنية الزائدة – شكل واتجاه  انحناء الجذر )

 

وتحديد عرض القناة :

  ضيق  : ( مثل  الأقنية الدهليزية في الأرحية العلوية والأقنية الأنسية في الأرحية السفلية وعند كبار السن  ) .

 متوسط  : ( مثل الضواحك – الثنايا السفلية ) .

 عريض :  ( مثل الأسنان الأمامية العلوية والأنياب والأقنية الحنكية في الأرحية العلوية والوحشية في الأرحية السفلية وبعض الضواحك وعند صغار السن  ) .

 

الأقنية الضيقة

تعادل ثلث عدد الأقنية في الأسنان    ( 16 -18قناة ) ،

والثلثان المتوسط والعريض             (30 –32 قناة  ).

 

 

تعتبر القناة ضيقة عندما تدخل الأداة   k file رقم 10 بصعوبة للطول الكامل للقناة ونضع نهاية للتحضير بأداة نهائية ذات مقاس 20  .

وتعتبر القناة عريضة عندما تدخل الأداة رقم 20 بسهولة للطول الكامل للقناة ونضع نهاية التحضير بأداة نهائية رقم 30 أو 35 أو 40 .

وتعتبر القناة متوسطة بين هذين الحدين ونهاية التحضير بأداة نهائية رقم 25 .

 

 

اختيار المبارد بناءً على عرض القناة :

مثال

عند وصول المبرد الأولي رقم 20 للذروة مباشرة ( ولايصل المبرد 25 للذروة مباشرة ) نستخدم الأداة المناظرة للتحضير الآلي 06-20 أو 04-20 –أو 02-20 كأول أداة .

وكذلك بالنسبة للمبرد رقم 10 أو 15 وهكذا .

ولانوسع الثلث الذروي إذا ما وصلت الأداة رقم 35 مباشرة للذروة .

 

اختيار استدقاق الأدوات :

في الأقنية المنحنية كلما زاد الانحناء

يجب أن يكون استدقاق الأدوات أقل .

ففي الأقنية متوسطة وشديدة الانحناء يجب عدم استخدام أدوات باستدقاق أكثر من 02 .

والسبب أن الأدوات ذات الاستدقاق الكبير تكون المرونة غير متجانسة على طول الأداة فتتناقص المرونة تدريجياً  من ذروة الأداة إلى قاعدتها العريضة

وبالتالي ستتعرض للكسر بسهولة عند دخولها في الأجزاء المنحنية عند ملتقى الثلثين المتوسط والذروي للأداة .

 

ودائماً يجب أن نتوقع ونبحث عن

الانحناء ،

والأقنية الثانوية أو الزائدة في كل حالة .

 

 

اختيار نظام التحضير ؟

 

من الناحية العملية يجب أن يملك الطبيب المهارة والقدرة والإمكانية لتطبيق مجموعة من الأنظمة ابتداءً من نظام التحضير اليدوي .

ولايمكن وعلى الإطلاق تخطي التحضير اليدوي الذي يكون فعالاً وسريعاً وغير مكلف في كثير من الحالات .

لابل يجب أن نضع التحضير اليدوي كخيار أول وخصوصاً في الأقنية الواسعة والمستقيمة وقليلة الأنحناء

والتي في الواقع قد لاتحتاج إلا إلى مقدار قليل من التحضير ( خصوصاً في الأسنان غير المتعفنة ) .

والشركات تتنافس لتقدم أنظمة متعددة تلبي كل رغبات الأطباء .

 

والأطباء جميعاً ليس عندهم شكوى من الأقنية العريضة أو المستقيمة والتي يناسبها أي نظام تحضير وشكواهم دائماً من الأقنية الضيقة والمنحنية .

فيمكن عند التحضير  اليدوي

أو التحضير بالمبارد ذات الاستدقاق أكثر من 0.2

في الأقنية الضيقة والمنحنية أو متوسطة أو شديدة الانحناء أن يواجه الطبيب واحد من المشاكل الشائعة والتي قد تسبب فشل العلاج اللاحق  وهي :

تشكل حافة

انثقاب الجذر أو

تحويل الثقبة الذروية

كسر الأداة .

 

ولدينا تقنيتين لتحضير الأقنية بالأدوات الدوارة :

 

 تقنية CROWN –DOWN     

وتقنية STEP – BACK       

 

 

تقنية Crown – down  :

 

في هذه الطريقة يتم توسيع القناة ابتداءً من الثلث التاجي وانتهاءً بالذروة .

أولاً : يتم سبر القناة بموسعة K FILE   06 أو 08 أو 10 لتحديد طول القناة و تشخيص حالة الأقنية .

ثانياً: نبدأ في فتح فوهة القناة وتوسيع الثلث التاجي .

ثم نوسع القناة متقدمين بالتدريج نحو الذروة  والأداة الأخيرة هي التي تنهي توسيع الثلث الذروي .

  

 ومن الشركات التي صنعت أنظمة تتناسب مع هذه التقنية

 شركة SYBRONENDO   بمجموعة ( K3   )

و شركة  WDW بمجموعة  (FLEXMASTER  ) .

 

سيئة هذه التقنية

احتمالية تشكل حافة أثناء العمل خصوصاً في الأقنية المنحنية والضيقة

غير فعالة في الأقنية متوسطة وشديدة الأنحناء .

كثرة الأدوات

وطول العمل النسبي .

 وأظن ان هذه التقنية تراجعت أمام

تقنية STEP –BACK

في هذه الطريقة يتم سبر القناة لتحديد طول القناة وتشخيص حالتها .

ثم نبدأ بالتحضير من الموسعة الأولى إلى الطول الكامل للقناة وهكذا حتى آخر أداة في المجموعة .

كما في

نظام PROTERER    من شركة     DENTSPLY

ونظام MTWO  من شركة  VDW.


 

وتبقى سيئة هذه الأنظمة

 في كسر الأدوات في الأقنية شديدة ومتوسطة الأنحناء لاستدقاقها المرتفع

 واحتمال تحويل للثقبة الذروية  .

وأجد أن نظام  revo s من شركة micro mica يتقدم بفعاليته على الأنظمة التي ذكرناها  .

 

وظهر مؤخراً نظامين

 الأول نظام التحضير بمبرد واحد وبتقنية فريدة  

هوRECIPROC  من شركة VDW  

و WAVE-ONE من شركة DENTSPLY .

 

والثاني التحضير بثلاث مبارد

وهو نظام PATHFILE من شركة MAILLEFER DENTSPLY  .

 

والنظامين الأخيرين لهما استدقاق منخفض 02 لكسب أكبر مرونة ممكنة على طول القناة وبتجانس أكبر مايمكن

لتجنب كسر الأدوات

والتقليل من تشكيل حافة

أو تحويل للقبة الذروية

 وهما  يعملان بتقنية step-back

كما يقلصان زمن العمل .

 

خلاصة

تحاول معظم الشركات الإيحاء جاهدة بأن أنظمتها قادرة على تأمين كل رغبات طبيب المداولة اللبية والمتلخصة في

 

 - أن يكون لنظام واحد القدرة على تلبية علاج كل الحالات ( وهذا ما تدعيه كل الشركات وهو غير صحيح ).

- توسيع كل الأقنية بإستدقاق يمكننا من تليين الكوتا ودكها بفعالية ( وهذا صعب في الأقنية متوسطة وشديدة الانحناء ).

- أن يكون قطر التحضير في الحد الأدنى ( فكلما كانت القناة أضيق  كانت نسبة الفشل اللاحق أقل ) .

- تقليص زمن وتكلفة العلاج .

- الوصول إلى نظام لاوجود فيه لاحتمالية حدوث أي اختلاط أثناء العلاج ( كتشكل حافة أو تحويل الثقبة الذروية أو كسر الأداة ).

 

ويفضل بناءً على ماهو متوفر

 

 

في الأقنية الضيقة والمنحنية استخدام أنظمة التحضير ذات الأدوات باستدقاق منخفض أو 02 وبطريقة STEP-BACK.

وفي الأقنية المتوسطة أو العريضة المستقيمة أو ذات الانحناء اللطيف نستخدم أي نظام نرغب فيه وأي تقنية نرغب فيها .


 وعندما يكون الانحناء كبيراً والقناة ضيقة للغاية يفضل عدم استخدام نظام التحضير الآلي قبل توسيع القناة اليدوي إلى الأداة 15 لتدخل وتخرج هذه الأداة في القناة بسهولة أولاً لكامل طول القناة .

 

 

استخدام المزلقات :

لابد من استخدام المزلقات وخصوصاً EDTA   سواءً بالتحصير -- اليدوي -- أو الآلي
والغسيل المستمر بهيبوكلوريت الصوديوم 0.3-0.5%.

 

طريقة العمل بالأدوات الدوارة :

عند استخدام الأدوات الدوارة يجب عدم تطبيق أي ضغط وإن كان فيجب أن يكون لطيفاً جداً
وترك الأدارة والقبضة تعمل براحتها وتأخذ الإتجاه التي تريده وسرعة التقدم التي تريدها هي .
فإ لم تتقدم الأداة للأمام بسهولة وسلاسة إلى النقطة التي نريدها يجب البحث عن السبب وتخطيه
من هذه الأسباب على سبيل المثال:
انخفاض قدرة الأداة على برد جدارن القناة لاستخدامها أكثر من اللازم واهترائها

هذا وإن تطبيق الضغط أثناء عمل الأدوات الدوارة يسبب واحدة من ثلاث مشاكل

تخليق حافة في جدار القناة تمنع عمل الأدوات التالية في الوصول للذروة .

ثقب الجذر أو تحويل للثقبة الذروية .

كسر الأداة بالقناة .

 

إن طريقة عمل الأدوات الدوارة هي بالحركة من الأعلى للأسفل من 5 إلى 10 ثواني أو من ثلاث إلى 6 حركات .

ثم نخرج الأداة لتنظيفها .

نغسل القناة بهيبوكلوريت الصوديوم 0.3-0.5%.

نتأكد من مسار العمل بمبرد 10  k file  ثم نعيد الأداة للقناة .

ودائماً عمل الأدوات الدوارة بالمواد المزلقة .

 ننتقل للاداة الثانية عندما تخرج وتدخل الأداة لكامل الطول المحدد بسهولة

سرعة التحضير من 250 إلى 300 دورة بالدقيقة وعزم الدوران يرتفع كلما ازداد قطر الأداة

فيرتفع العزم من 120   NCM  بالمبرد رقم 10-04

ويصل بالمبرد 30 -06 إلى ال250  NCM    

نبدأ بتشغيل القبضة قبل إدخال الأداة للقناة ولانوقفها أونشغلها والمبرد في القناة .

 

في الأقنية المنحنية نمارس عملية التحضير بإتجاه السطح الخارجي لانحناء القناة كما نفعل في التحضير اليدوي  .

 

وإذا لم تتقدم الأداة اسحبها للخلف 1-2 ملم وادفعها للعمل بحركة التفريش على جدران القناة لتوسيعها

ونركز حركة التفريش على السطح الخارجي لانحناء القناة في الأقنية المنحنية .

وبعدها نجد أن الأداة تقدمت بدون تطبيق ضغط .

لاتستخدم حركة المعول .

ولاتدفع الأداة بقوة للوصول إلى الذروة مباشرة .

عندما تصل للذروة بدل إلى الأداة التالية مباشرة ( بنظام STEP –BACK ) .

 

 

 

تحضير الثلث الذروي :

بعد نهاية التحضير وكانت آخر أداة مستخدمة وهي بذات مقاس 25/06 أي بقطر ذروي 25 واستدقاق  06

ندخل مبرد يدوي مقاس 30 إذا دخل هذ المبرد إلى 1 ملم انقص من كامل طول القناة مع الشعور بمقاومة الإخراج فإن القناة لن تحتاج إلى توسعة أكثر .

أما إذا وصلت الأداة إلى كامل طول القناة  فإننا نحتاج إلى توسيع أكبر للجزء الذروي .

ويحدد توسيع الجزء الذروي القواعد التالية :

عندما تصل الأداة رقم 30 لكامل طول القناة وكانت الأداة 35 تصل إلى 1 ملم أنقص من الطول الكامل للقناة مع المقاومة في الإخراج

فإن كامل قطر الجزء الذروي الذي يجب تحضيره هو 05 /30  .

وأكبر قطر نحضر به الجزء الذروي هو مقاس 35 /04 .

 

كم مرة نستخدم الأدوات الدوارة ؟

للاستخدام الآمن للأدوات لدوارة يجب استخدامها مرة واحدة .

 

يجب التخلص من كل آداة تصاب

بإهتراء

أو تغير في لون العلامة

أو تخرب الحلقة البلاستيكية

 أو تلف بالحواف

أو التواء .

 

وحتى البعض عندهم شك في إمكانية التعقيم التام للأداوت اللبية ويفضلون استخدامها لمرة واحدة لهذا السبب أيضاً  .

على كل لابد من تنظيف الأدوات بشكل تام ثم وضعها في المعقمة الرطبة بعد رصفها بشكل عمودي في وعاء مثقب خاص ليدخل البخار إلى كل حلزنة المبارد .

 هذا وإن التعقيم المستمر يخفض بالتدريج قدرة الأداة على برد العاج كما يخفض من مرونتها .

في الأقنية المستقيمة والواسعة ( الأسنان الأمامية العلوية والأنياب ) يمكن استخدام الأدوات إلى 8  أقنية .

في الأقنية المتوسطة وذات الأنحناء المتوسط  ( الضواحك ) يمكن استخدامها إلى 4 مرات .

في الأقنية الضيقة وشديدة الأنحناء ( الأرحية ) تستخدم لقناة واحدة وبحذر شديد لقناتين .

 

ملاحظة :

لاتغمس أبداً  الأدوات بهيبوكلوريت الصوديوم لأنه يسبب لها الاهتراء  .

 

وأسهل طريقة لتنظيف المبارد أثناء العمل هي في إدخالها وإخراجها لمرة واحدة في حنجور مغطى برقاقة اسفنجية معقمة.

 

 

أما للوقاية من كسر الأدوات:

 فيجب التذكر أن

لا نمارس أي ضغط على الأداة

ونحاول أن نستخدمها لمرة واحدة

وجعل عزم الدوران في حده الأدنى

عدم استخدام الأدوات ذات الاستدقاق المرتفع في الأقنية متوسطة وشديدة الانحناء .

والاستخدام المستمر للمزلقات

 والغسيل المستمر

والالتزام بتتابع الأدوات لمجموعة الشركة ذاتها .

 

 

الضماد بين الجلسات هو

حشي القناة بماءات الكالسيوم .

أو ماءات الكالسيوم مع اليودوفورم للأقنية المتعفنة .

 

والحشوة المؤقتة قوية ومتماسكة وتكفل عدم التسرب للأقنية بين الجلسات .

 

شرح كمثال طريقة التحضير بنظام ال RECIPROC : من شركة VDW

ضع سائل الغسيل في الحجرة اللبية .

1-               اسبر القناة حدد الطول والقطر ومن ثم حدد قطر المجموعة المناسبة.

2-               ادخل أداة الريسبروك في القناة ثم شغل الموتور .

3-               حرك الأداة للأعلى والأسفل ومدى هذه الحركة لايتعدى 3 ملم 

4-               ويجب أن لانطبق إلا ضغط لطيف والأداة سوف تتقدم بالقناة .

5-               كل حركة للأعلى والأسفل موجة ويجب إزالة الأداة من القناة بعد ثلاث موجات وتنظيفها  .

6-               نظف الأداة من الفضلات بإدخالها في حنجور التنظيف الاسفنجي .

7-               اغسل القناة بهيبوكلوريت الصوديوم 5.25%.

8-               تأكد من فتح الممر في القناة حتى الذروة بمبرد 10 .

9-               أعد المراحل من 3 حتى 9 حتى تصل للذروة .

 

من ميزات هذه التقنية استخدام مبرد واحد مما يخفف من إمكانية التلوث أثناء العمل وينقص زمن العمل .

 كما أن استدقاق الأداة المنخفض وتوضع شفرات القطع وشكل الأداة  وطريقة دوران الريسبروك  يجعلها فعالة في الأقنية الضيقة والمنحنية

وفي تخفيض اختلاطات العمل .