حشي الأقنية الجذرية -2- للدكتور فؤاد دمشقي


طب الأسنان . مقالات


ملحق وتحديث لتقنيات حشي الأقنية الجذرية .


 

تقنية التكثيف الجانبي البارد lateral compaction

سيئات هذه التقنية أنه من الممكن أن لاتحشى الأقنية الجانبية والغير نظامية .
كما أنه لاتقدم لنا كتلة كوتا متجانسة على أمل أن تملأ المادة الحاشية الفراغات بين الأقماع .

 الميزة لهذه الطريقة هو أننا قادرون على ضبط الحشي إلى الطول الكامل للقناة بشكل دقيق .
وعادة مانلجأ لهذه الطريقة عندما تكون الثقبة الذروية مفتوحة او لايوجد بها تضيق طبيعي   .

الطريقة :

نستخدم قمع يناسب حجمه آخر أداة استخدمت لتحضير القناة إلى الطول الكامل للقناة .
وعند تجريب القمع من المفضل أن تكون القناة مروية بمحلول الغسيل  .

ندخل القمع للقناة ونقيس الطول ويكون قطر القمع مناسباً عندما يدخل إلى طول القناة الكامل مع الإحساس بمقاومة للإخراج بما يسمى ب tug back
إن هذه العلامة ضرورية للغاية لتجنب إنزلاق القمع لخارج الذروة أثناء التكثيف  .

إذا لم تتحقق هذه المقاومة نخرج القمع ثم نقص  1ملم من ذروته .
أما إذا لم يصل القمع للذروة نستبدله بآخر أصغر .

كذلك نستبدل القمع بآخر أكبر أو أثخن إذا ماتجاوز الذروة .

وعلينا التأكد من وصول القمع إلى نهاية القناة من الشعور بمقاومة الإخراج..

من الممكن التأكد من وضع القمع بالأشعة .

تغسل القناة تجفف .

نضع السمنت على جدران القناة ونختار المكثف اليدوي المتوافق مع استدقاق القناة

ونختار الأقماع التالية .

ومكثفات النيكل تيتانيوم أفضل من الستانلس .

المكثف المناسب هو المكثف الذي يصل إلى 2ملم من من كامل طول القناة .

ونستمر في التكثيف حتى لا نقدر على التكثيف إلى مابعد الثلث التاجي .

تزال الزوائد من الكوتا من الحجرة اللبية بواسطة أداة محماة .

ونطبق تكثيف عمودي على فوهة القناة إلى مابعد 1 ملم في الأسنان الخلفية وفي الأسنان الأمامية إلى الملتقى المينائي الملاطي .

إن هذا الدك العمودي يحسن الختم .

 والبديل عن التكثيف اليدوي هو الألتراسونيك .


 

التكثيف الجانبي الحار WARM  LATERAL COMPACTION

إن هذه التقنية قدمت للسيطرة التامة على طول حشوة القناة إضافة لميزات تقنيات التليين الحراري.
إنها طريقة سريعة وسهلة وفعالة .
وتتم هذه الطريقة بواسطة جهاز Endotec II   .

إن هذه التقنية تزيد من وزن الكوتا في الحشوة بنسبة من 14 إلى 24 % مقارنة بالتكثيف البارد .
والشدة المطبقة على الجذر أقل كما أنها لاتسبب تلف للنسج حول الجذر .

يدخل القمع الرئيس كما في التكثيف البارد .
بعد إحماء رأس الجهاز من 4 – 5 ثواني يدخل رأس الجهاز المحمى ضمن القناة بحركة للأسفل والأعلى بضربات قصيرة ومستمرة ل 10 إلى 15 مرة .
يزال الرأس بينما مايزال حاراً  وبعدها ندخل رأس مكثفة بارد في القناة مع قمع كوتا إضافي ونعيد العملية حتى نختم كامل القناة  .


 

التكثيف العمودي الحار warm vertical compaction

 

 قدم شيلدر هذه الطريقة كطريقة لحشي الأقنية الجذرية بالأبعاد الثلاث .

تتطلب هذه التقنية تحضير للأقنية الجذرية بثقبة ذروية أصغر مايمكن مع استقداق على شكل لهب شمعة أو مخروط .

إن الأدوات المستخدمة هي مدكات ومصدر حراري والمدكات تأتي بأحجام ومقاسات مختلفة ,

التقنية

هي باختيار قمع أساسي أولي أقصر من الطول الكامل للقناة ب نصف إلى 2ملم مع خاصية المقاومة للإخراج .

أي أن القمع يجب أن يكون أكبر من القناة بقليل .

والقمع المناظر لشكل القناة هو المفضل لأنه يسمح بتطوير ضغط هيدرليكي أثناء التكثيف .

بعد تجربة القمع في القناة ( مع وجود سوائل الغسيل ) يزال نجفف القناة نطبق السمنت على دران القناة بواسطة قمع ورقي أو مبرد ثم ندخل القمع في القناة ونزيل الجزء التاجي .

نطبق الحرارة بواسطة مكثف أو مدك محمى والذي يزيل الجزء التاجي من الكوتا ويلين بقية الكوتا في القناة ويستخدم طريقتان لتطبيق الحرارة لهب القنديل أو (  the touch heat   ) من شركة سيبرون إندو للسيطرة على درجة الحرارة .

يُدخل المدك إلى القناة وتكثف الكوتا اللدنة وتدفع إلى الذروة .

وتعاد هذه المرحلة حتى يختم الجزء الذروي بالكامل .

والجزء التاجي يملأ تدريجياً بإتجاه التاج باستخدام أجزاء صغيرة من الكوتا .

فيوضع في القناة أجزاء من الكوتا بقطع من 3 إلى 4 ملم ونطبق الحرارة وندك ونكثف الكتلة بواسطة مدك حتى الختم الكامل للقناة .

إحدى الدراسات قاست تغيرات الحرارة في القناة بواسطة التكثيف العمودي الحار .

إن درجة الحرارة الأعظمية سُجلت بالجزء التاجي وتناقصت بإتجاه الذروة ووجدت قبل 8 ملم من الذروة وكانت درجة الحرارة أعظمية وتقدر 118 درجة مئوية وقبل 2 ملم من الذروة تتناقص إلى 44 درجة مئوية .

باحثون آخرون قارنوا درجة حرارة السطح الخارجي للجذر باستخدام ثلاث أنظمة القنديل الكحولي و نظام the touch heat   ونظام system B.

على قواطع علوية وسفلية تحت الملتقى المينائي الملاطي ب 2ملم .

فوجودوا أن نظام the touch heat   ونظام system B.رفعا درجة الحرارة أقل من عشرة درجات مئوية وفي الثنايا السفلية رفع نظام the touch heat  أكثر من عشرة درجات .

و لهب القنديل الحراري رفعه أكثر من عشرة درجات .

وارتفاع درجة حرارة الجذر الخارجية أكثر من عشرة درجات تصيب النسج الداعمة والعظم بتلف .

وهكذا فإن نظام  system B   لايؤدي لإبى إصابة وتلف النسج الداعمة .

ويجب الحذر من استخدام لهب القنديل ونظام the touch heat .

وكذلك يجب الحذر من كسر الجذور أثناء تطبيق التكثيف الجانبي أو العمودي .

إن ميزة التكثيف العمودي أنها تدفع الكوتا لتملأ الأقنية الغير نظامية والجانبية والثانوية .

إن الحرارة الممتدة إلى الكوتا بالقرب من الذروة أعطت أفضل النتائج .

كذلك كان الانطباق أفضل في الأقنية الضيقة والصغيرة مقارنة مع الأقنية العريضة .

 

سيئات تقنية التكثيف العمودي

 

  1. قدرتها أقل على ضبط الختم الكامل لطول القناة مقارنة مع التكثيف الجانبي .
  2. إمكانية خروج المادة الحاشية إلى خارج القناة إلى النسج حول الذروية .
  3. صعب التطبيق في الأقنية المنحنية لصعوبة إدخال المدكات إلى العمق المطلوب
  4. احتمالية كسر الجذر " وهو قليل "
  5. يجب أن تحضر القناة أكثر استدقاقاً من التحضير للتكثيف الجانبي وإزالة نسج زائدة من الجذر تضعف السن .

 


 

تقنية continuous wave compaction
System B

إن هذه الطريقة تتطلب استخدام جهاز System B ومدكات ستانلس مستدقة كل واحدة برأس بقطر نصف ملم .

بعد التأكد من مطابقة قمع الكوتا الرئيسي والذي يصل إلى نصف ملم أقل من الطول الكامل للقناة مع خاصية المقاومة على الإخراج . .
وهذه خاصية ضرورية للغاية  كما أشرنا لمنع إنزلاق القمع خارج الذروة عند التكثيف .

يتم التأكد من مطابقة المدك ليصل إلى 4 – 6 ملم من طول القناة .

يطلى الجزء الذروي من القمع بالسمنت

يدخل القمع إلى إلى الطول المحدد .

يزال الجزء البارز في الحجرة اللبية بواسطة رأس لأداة المحماة ثم تدك فوهة القناة بمدك بارد معزول بالكحول .

يدخل رأي الأداة بعد تنشيطه في القناة إلى الطول المحدد قبل 4 إلى 6 ملم من الذروة

نوقف تنشيط الجهاز  لمدة 5 إلى عشر ثواني لتبرد الكوتا .

ثم ننشط الجهاز لمدة ثانية او ثانيتين ونخرج الرأس من القناة وبهذا نضمن عدم انزياح الكوتا من الجزء الذروي .

نطبق الدك اليدوي على الجزء الذروي بمدك بارد .

 نملأ بقية القناة إما

بالأقماع ونطبقها بنفس طريقة تطبيق القمع الأولي حتى ختم كل القناة ، حيث نأتي بنفس مقاس القمع الأولي ونقص منه 3إلى 4 ملم ثم ندخله في القناة ثم ندخل رأس الجهاز لنلين الكوتا ثم ندكها وهكذا حتى تختم كل القناة .

أو نملأها بواسطة الكوتا المحقونة بجهاز (obtura II  ) .


 

 تقنية THERMAFIL

قدمت هذه الطريقة على أنها مادة كوتا بيركا حاشية للقناة مع وتد صلب وفي البداية كان هذا الوتد من المعدن المغطى بالكوتا وكانت حسنة هذه الطريقة سهولة التطبيق أما السيئات فهي صعوبة إزالة الوتد الصلب لإعادة العلاج اللاحق أو لزرع وتد .

كما أن الكوتا غالباً ما تنزلق عن الوتد الحامل تاركة الحامل كمادة خاتمة للجزء الذروي .

حالياً تغير النظام من حامل معدني إلى حامل بلاستيكي مغطى بالكوتا بيركا ألفا مع جهاز إحماء للسيطرة على درجة حرارة التحمية .
ومن الضروري أن يتوافق نظام التحضير مع الأقماع الحاشية وسنجد أن كل شركة تقدم نظاماً ما تقدم له أقماع حاشية مناسبة يجب الإلتزام بها .
وكما في كل تقنيات الحشي فإن المواد الحاشية لهذه التقنية مثل غروسمان أو الريزين مقبولة ولاينصح  بسمنت TUBLSEAL  وسمنت WACH .
كما وينصح بإزالة الطبقة الرقيقة من القناة وذلك لتحسين الختم بالثيرموفيل .

بعد تجفيف القناة تطلى جدران القناة بطبقة رقيقة من السمنت ويعلم الحامل للطول المناسب .
تزال الكوتا التي تعيق رؤية العلام .
يعقم الحامل بهيبوكلوريبت الصوديوم 5.25 % لدقيقة ويغسل بالكحول .
يوضع الحامل في جهاز التحمية .
عندما يحمة إلى الدرجة المطلوبة فإن الطبيب يمتلك 10 ثواني لسحب الحامل من الفرن وتطبيقه في القناة .
يدخل الحامل للقناة بدون دوران أو حركة جدل .
وسرعة الإدخال تحسن من الختم القنيوي .
نتحقق من توضع الحامل بالأشعة
نترك الحامل في القناة من 2 إلى 4 دقائق ليبرد قبل قطع الحامل .
نطبق ضغط ثابت باليد على الحامل أثناء قطعه بالسنبلة ولاينصح بقطعه بأداة محماة .

إن ميزة هذه التقنية هي حركة الكوتا بإتجاه الأقنية الجانبية
وميزتها إمكانية خروج الكوتا من الذروة .

عند إعادة العلاج يحفر الحامل البلاستيكي على طوله لنسمح للمبارد بالولوج .
نطبق مذيب الكوتا مثل الكلورفورم أو زيت البرتقال أو الإيوكاليبتوس مع المبارد اليدوية لإزالة الكوتا .


 

 تقنية حقن الكوتا بيركا

THERMOPLASTIC  INJECTION  TECHNIQUE  

 وهي تقنية تسخين الكوتا قبل أن تدخل للقناة بطريقة الحقن وهذه التقنية لها نظامين الأول OBTURA II    يسخن الكوتا حتى درجة حرارة 160 درجة قبل الحقن والثاني ULTRAFIL 3D  يسخن الكوتا حتى درجة 70 مئوية قبل الحشي .

 نظام الOBTURA II  :

إن هذا النظام يتكون من فرد حاقن بداخله دراة التحمية مع ماسورة لوضع قطع الكوتا بيركا وإبرة فضية بمقاسات متعددة 20- 23- 25 .
تحضر القناة بشكل مشابه لتقنيات الحشي الأخرى مع التأكيد على أن تكون الذروة أضيق مايمكن لتمنع أن تفيض المادة لما بعد الذروة .
تتطلب هذه التقنية سمنت أو مادة حاشية .
تجفف القناة ثم تتطلى جدران القناة بالمادة الحاشية بمبرد أو قمع ورق .
نسخن الكوتا في الفرد الحقن ثم ندخل رأس الإبرة في القناة حتى تصل من 3- 5 ملم من الذروة نحقن الكوتا تدريجياً بضغط زناد الحاقن والأبرة تدفع للخلف عندما يمتلأ الجزء الذروي .
يغمس المدك بالكحول ويستخدم لدك الكوتا بيركا .
وكذلك نستخد الطريقة لملأ الجزء المتوسط ثم التاجي .

إن أهم سيئة لهذه الطريقة هي نقص السيطرة على ضبط حشي الطول الكامل للقناة .
فمن الممكن أن نجد زيادة لما بعد الذروة أو نقص في القناة  .
ولتجاوز هذه المشكلة فإننا نلجأ لطريقة هجينة حشي الجزء الذروي بتقنية التكثيف الجانبي أو العمودي ثم نملأ القناة بالكوتا المحقونة .


 

 تقنية ال ULTRAFIL 3D   و SUCCESSFIL    

هذه التقنية قدمت من شركة COLTENE   .

وسأقدم أهم مايتضمنه هذا النظام الهام .

هذا النظام مقدم كنظام حشي متكامل لكل الحالات السريرية وكل تقنيات التحضير وهو نظام حشي حراري وفعال وآمن .
نظام ال ULTRAFIL 3D  هو عبارة رؤوس بلاستيكية مملوءة مسبقاً بالكوتا موصولة مع رأس ستانلس .
هذه الرأس يوصل مع حاقن خاص ثم يحمى بجهاز إحماء .
تتوفر الرؤس بثلاث لزوجات
رؤوس بيضاء REGULAR SET    لها زمن إحماء 30 دقيقة . ورؤوس زرقاء FIRM SET  لها زمن إحماء 4 دقائق هذان النوعان لهما خواص إنسيابية عالية ولزوجة كبيرة ويستخدم لتقنيات الحقن البسيطة ويحتاجان للدك بعد التطبيق مباشرة وهذين النوعين مناسبين للأقنية الضيقة والمنحنية .
والنوع الثالث هو ENDOSET  ذو اللون الأخضر بزمن إحماء 2 ملم بلزوجة أقل وإنسيابية أقل وهي مناسبة للأقنية العريضة والحالات التي تحتاج لتكثيف بواسطة المكثفات والمدكات .

إن رأس إبرة الحقن ذات قطر يتناسب مع حجم موسعة الGATE  مقاس 2 وهي بذات قطر 69 ملم والتي يجب أن توسع الثلثين التاجي والمتوسط بها .
يجب أن يوضع رأس الحاقن ضمن 8-10 ملم من الذروة .

قبل حقن الكوتا بيركا الساخنة
أولاً يجب تأمين سدادة ذروية .
وهذه تحدد بسبر القناة بمبرد 15 فإذا تجاوزت طول القناة فإن السدادة تكون مفقودة .

 

ويمكن صنع سدادة ذروية بواحدة من أربع طرق :

الأولى : بواسطة صنع الجزء الذروي بنظام SYSTEM B   وقد تم ذكره .

الثاني :

عندما تكون القناة عريضة والذروة مفتوحة فندمج بين تقنية التكثيف الجانبي ومع تقنية حقن الكوتا .

الطريقة :

نطلي جدران القناة بالسمنت .
نضع قمع الكوتا الرئيسي بشكل مريح إلى الذروة ويمكن أخذ أشعة للتأكد .
ندخل المكثفة ضمن القناة ونكثف قمع الكوتا جانبياً لخلق مسافة لرأس الحاقن .
فإذا كان قطر القناة لايسمح للجمع بين قمع الكوتا ورأس إبرة الحقن أحمي المدك واستخدمه لتلين الكوتا إلى منتصف القناة .
ادخل رأس المحقنة ضمن القناة إلى أقرب نقطة من الذروة بدون تشابك وأحقن الكوتا باستمرار حتى تملأ المادة القناة وتدفع رأس المحقنة خارج القناة .

والثالث :

وهي طريقة الدمج بين نظام الSUCCESSFIL    ونظام الحقن .
نظام ال SUCCESSFILهو نظام حشي بالكوتا الحارة تأتي الكوتا ضمن تيوب قابل للإحماء في المحم الخاص بنظام ال ULTRAIL3D
إضافة إلى حوامل من التيتانيوم بمقاسات مختلفة .
بعد إحماء تيوب الكوتا يدخل الحامل المناسب والذي يكون قطره أصغر من آخر مبرد حضرت به القناة في التيوب ويسحب منه طبقة من الكوتا .
ثم يدخل إلى القناة إلى الطول الكامل للقناة بعد تطبيق طبقة رقيقة من السمنت على جدران القناة ويسحب الحامل وتدك الكوتا .

نستفيد من هذا النظام لختم الثلث الذروي من القناة :

الطريقة :

شغل المحم أدخل تيوب ال SUCCESSFIL ورأس ال ENDOSET من نظام الULTRAFIL 
أحمي المحم لمدة عشرة دقائق عند التشغيل البارد و 3 دقائق إذا كان الجهاز محمى .
عندما تكون جاهزاً للحشي ضع رأس الكوتا بالحاقن تأكد من انسياب الكوتا ثم ارجعه للمحم .
جفف القناة بشكل تام .
حضر ثلاث مدكات يدوية إلى ثلاث مستويات بالقناة :

  1. المستوى الأول إلى 1 ملم أنقص من الكول الكامل للقناة .
  2. الثاني لمنتصف القناة .,
  3. الثالث للثلث التاجي .

ضع طبقة رقيقة من السمنت على جدران القناة بقمع ورقي أو مبرد .
لاتطبق كمية كبيرة من السمنت .
دائماً استخدم السمنت .
اختر حامل ال SUCCESSFIL  والذي يجب ان يكون أصغر من أكبر مبرد استخدم لتحضير الجزء الذروي .
ضع العلامة المطاطية  لتحديد طول القناة .
ادخل الحامل للسيرنك .
أطلي 2-3 ملم من الرأس ولاتستخدم أكثر من 2-3 ملم من الكوتا بيركا .
بدون حركة دوران ادخل مباشرة الحامل مع الكوتا في القناة إلى الطول الكامل .
ومباشرة دور بعكس عقارب الساعة .
الكوتا سوف تبقى في الذروة ويزال الحامل .
في الأقنية المنحنية استخدم حركة التلوي لإزالة الحامل .
كثف مباشرة باستخدام مدك يدوي والذي حضرناه مسبقاً والذي يصل إلى أنقص ا ملم من الطول الكامل للقناة .
استخدم الكحول قبل تطبيق المدك لكي لايلتصق بالكوتا .
وهنا احقن الكوتا للثلث المتوسط ثم كثف بمدك يدوي المحضر مسبقاً  .
احقن الكوتا للثلث التاجي ثم كثف  .
عندما تعمل على أسنان متعددة الجذور أعد رأس الحاقن للمحم مباشرة لدقيقة بين كل حشوة وأخرى .
أبقي على ممر القناة مفتوحاً بوضع قمع ورقي في القناة التي لم تحشى بعد .

 إن صنع سدادة ذروية هي ضرورة حتمية قبل حشي القناة بالكوتا الساخنة .

 ملاحظة لاتوسع القناة أكثر من الحاجة .

إن رأس الحاقن يجب أن يلائم جدران القناة بإحكام ويوضع إلى 8-10 ملم من الذروة
احقن ختى تندفع إبرة الحاقن من القناة بإتجاه الخارج .

 يمكن الجمع بين ختم الجزء الذروي بنظام الSUCCESSFIL   ونظام الحقن بالكوتا الساخنة بدرجة 160مئوية  أيضاً .

 و الرابع : نظام الختم الذروي بال  PRO ROOT MTA

من شركة DENTSPLY   هذا النظام وهو عبارة عن سمنت تختم به الثلث الذروي قبل ختم بقية القناة بالكوتا المحقونة .

تركيبته

وهو فعال للأقنية قبل حقن الكوتا كذلك فعال في الأقنية الواسعة والمفتوحة وغير مكتملة الذروة وحين قطع الذروة الجراحي كما أنها فعالة في ختم الانثقابات الجذرية المختلفة نتيجة أخطاء العمل وفي حالة الامتصاص الجذري كما أنها موصوفة لتغطية اللب المكشوف في الأسنان الحية .

فسمنت MTA    له قوة ختم كبيرة و بالتالي فإن التسرب يكون في حده الأدنى كما أنه مقبول بيولوجياً ويتصلب بوجود الرطوبة .

تطبق هذا المادة على الذروة المفتوحة بعد تعقيم القناة ووضع ضماد من الماءات الكالسيوم فيها لمدة أسبوع نغسل نجفف نمزج المادة ثم نطبقها في القناة بواسطة مدك او قمع ورقي لتختم 3 إلى 5 ملم من الجزء الذروي من القناة .

نتأكد بالأشعة من العمل  إذ لم تختم الذروة بشكل كاف نغسل المادة ثم نمزج من جديد ونطبق مرة أخرى ثم نجفف الرطوبة من بقية القناة ننتظر لمدة أربع ساعات على الأقل أو للجلسة التالية ثم نتأكد أن المادة صلبة ، فإذا لم تكن صلبة نعيد الأجراءات من جديد وبعد تمام التصلب نختم بقية القناة بحقن الكوتا بيركا .